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细菌耐药现状及抗菌药物合理应用


录入时间:2015-11-23 9:14:36
   
   临床医生经常质疑,药敏试验报告敏感的药物治疗为什么没有效?临床想用的药物为什么不做药敏试验?针对这些问题检验科医师通常使用CLSI药敏试验相关规则进行解释,如药敏试验值检测可能有效的药物,天然耐药的药物不进行药敏试验;只检测预报药和指示药,而不是检测所有药;药敏试验所报告的药物对感染菌治疗效果不是同等的(有首选药、次选药、仅针对尿路感染的药物、必须与其他药物联合使用药物等);针对同一种细菌不同的感染部位,抗菌药物治疗效果不同,如针对脑脊液中分离的细菌,一代、二代头孢、大环内酯类抗菌药物即使体外试验敏感,抗菌药物治疗也无效。今天将细菌药敏试验规则,细菌耐药趋势和《国家抗微生物治疗指南》结合,综合解释细菌感染经验治疗和目标性治疗思路,以及葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌和非发酵菌等常见病原菌感染抗菌药物选择思路。
  葡萄球菌耐药特征,对于获得性耐药葡萄球菌,对万古霉素的耐药非常罕见,青霉素耐药约占95%,社区获得性感染中甲氧西林耐药<10%,医院获得性感染葡萄球菌甲氧西林耐药约有40%-80%,近年来有下降趋势。葡萄球菌感染治疗思路,非皮肤软组织感染,首选苯唑西林,如果敏感,可加耐酶青霉素和一代头孢;如果对苯唑西林耐药,则看万古霉素的药敏结果,如果敏感,可选用万古霉素、去甲万古、替考拉宁和利奈唑胺;如果对万古霉素耐药,则考虑用利奈唑胺、达托霉素和替加环素。如果是皮肤软组织感染葡萄球菌,首先进行清创处理,然后选用复方磺胺或大环内酯。
  β-溶血性链球菌感染治疗原则,阴道拭子β-溶血性链球菌培养阳性,问患者青霉素过敏史和做青霉素皮试,如果不过敏,可选用青霉素;如果皮试提示低风险,选用头孢唑林;如果皮试提示高风险,做红霉素、克林霉素药敏和D试验,克林霉素敏感用克林霉素,克林霉素耐药则选用万古霉素。
  肺炎链球菌感染,如果青霉素药敏敏感,首选青霉素和氨苄青霉素,如果是重症或脑膜炎,选用头孢曲松、美罗培南和万古霉素;如果青霉素耐药,可用氟喹诺酮类,大剂量头孢曲松/头孢噻肟,万古霉素±利福平,亚胺培南,美罗培南。
  肠球菌感染治疗思路,非泌尿道感染时,如果青霉素和氨基糖苷药敏都敏感,首选青霉素/氨苄青+氨基糖苷类药物;如果青霉素敏感,而氨基糖苷耐药,选用青霉素和氨苄青霉素药物。如果青霉素和万古霉素都耐药,选用利奈唑胺、达托霉素和替加环素;如果青霉素耐药万古霉素敏感,可用万古霉素、去甲万古、替考拉宁和利奈唑胺。

 

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