——第11届亚洲腹泻病与营养大会概述
第11届亚洲腹泻病与营养大会(ASCODD)于2006年3月8日-10日在泰国曼谷举行,来自世界27个国家的710余名医学专家、医师和研究者参加了本次大会,其中有来自中国大陆的18名儿科医师。
尽管环境和卫生状况有所改善,腹泻病仍然危害着人类尤其是儿童的健康。随着科学技术的发展,如何应用新的生物技术,开发医治腹泻的新手段十分重要。因此,本次大会选择“以生物技术改善人类健康”作为会议主题。
生物技术与改善健康的整体化策略
上世纪70年代以来,随着分子生物学的成功发展,结合生物学和工程学的生物技术也逐渐发展并趋向成熟,生物技术已很好地应用于疫苗和抗生素研发以及近年来的医学基因组研究。针对全球新出现和重新出现的感染性疾病,人们进一步认识到,环境不仅是许多感染性疾病的贮藏所,而且是强大的驱动器,基于此发展的一些新的医学和公共卫生技术,越来越趋向于生物技术与环境科学相结合。
目前已明确,霍乱、汉坦病毒感染、流感(包括禽流感)、弯曲菌感染、螺旋体感染、麻疹及其他一些昆虫媒介疾病和寄生虫病是环境因素介导的疾病,气候、天气状况、海洋、空气流通以及季节对这些疾病的发生、传播和持续均起重要作用。目前有可能通过分析不同的数据建立具有预测能力的计算机模型,以预测此类疾病的发生时间、位置和流行强度,这方面的工作已初露端倪。美国马里兰大学Colwell教授领导的研究组已成功地应用霍乱弧菌的生态学,预测和预防霍乱的发生。
有巨大潜能的生物技术,与生物复杂性相互结合,在21世纪将诞生预警医学(preemptive medicine),即预测疾病发生的条件并预先建立一整套的公共卫生措施,如疫苗、加强水和食品安全以及其他与疾病相关的卫生措施。与此同时,一些新的生物技术诊断仪器相继问世,如利用基因组及时准确地检测某地所发生疾病的病原。快速准确的病原检测与基于数字拟合预测模型作出的决断相结合,将给公共卫生事业带来革命性改变。
WHO儿童疾病综合管理策略
大会还介绍了WHO儿童疾病综合管理项目。20世纪80年代以来,儿童保健在儿童疾病单病种控制方面已经积累了许多经验,并取得一定成绩,但是如何总结所取得的经验教训,使之成为能更有效地管理儿童疾病的统一措施,以改善儿童疾病的预防和管理,是目前所面临的新任务、新挑战,也是有待解决的方法学问题。WHO与联合国国际儿童紧急救援基金会(UNICEF)合作,制定了儿童疾病综合管理(Integrated Management of Childhood Illness,IMCI)策略,以迎接这一挑战。IMCI可降低全球疾病负担,对中低收入国家也是最经济最有效的健康干预措施,采纳和实施该措施对降低儿童病死率起重要作用。
新世纪的IMCI针对危害儿童健康的疾病,如肺炎、腹泻、营养不良等采取综合对策和策略,目的是降低发展中国家儿童病死率、减少儿童患病率和病残率、提高儿童健康与生长发育水平。内容包括:(1)综合管理危害儿童生存的多种主要疾病,如急性呼吸道感染(ARI)、腹泻、麻疹和营养不良等。(2)综合管理保护儿童健康的措施。经验和研究证据表明,要改善儿童健康,不一定要依赖尖端、昂贵的设备和技术,相反可应用适合当地特点的有效“对策(strategy)”。这些对策应能满足大多数人的需要,并充分考虑到当地卫生机构的设施、条件以及该地区的传统文化与信仰。⑶综合管理促进儿童健康成长和发育的措施。⑷综合管理提高医务人员技术水平、改进卫生体制和改善家庭社区的行为。
IMCI可有效地利用卫生资源,加强部门间的合作与协调。WHO极力鼓励将IMCI列入早期的改革计划,并在关键领域提供技术支持和指导,鼓励将其纳入医学院校教学课程,使学生在校学习期间即能掌握防治儿科常见疾病的适宜技术,更好地成为基层技术人才。
腹 泻
在有关腹泻病专题方面,国际腹泻病研究中心(ICDDRB)回顾近年的文献。亚洲每年约1.14亿人次发生细菌性痢疾,其中大约85万次是致命性的。与1980年资料相比,发病人数有所下降,病死率下降了90%。分析亚洲细菌性痢疾病死率显著下降的原因,除归功于有效的治疗外,还应归于儿童健康状况的改善,患病前健康基础好的儿童不易发生致死性并发症,其他如麻疹疫苗接种、VitA强化和改善营养状况等一些改善儿童健康的措施也可能有助于亚洲细菌性痢疾病死率的降低。
中国、孟加拉国、巴基斯坦、印度尼西亚、越南和泰国等6个亚洲国家在2000—2004年进行的人群为基础的多中心前瞻性调查结果显示,腹泻病人中志贺菌检出率为5%,细菌性痢疾年发病人次为2.1/1000,其中5岁以下儿童年发病人次为13.2/1000,临床表现60%以上呈水样便,50%以上为黏液便,仅30%呈脓血便。各地痢疾杆菌的种类和血清型每年均不相同,最主要的还是福氏痢疾杆菌。
大肠杆菌的致病菌株是腹泻的主要病原,每年约150万死于大肠杆菌肠炎。与腹泻有关的大肠杆菌分为致肠道病大肠杆菌(EPEC)、肠出血性大肠杆菌(EHEC)、肠毒素性大肠杆菌(ETEC)、肠侵袭性埃希大肠杆菌(EIEC)、肠黏附性大肠杆菌(EAEC),每一型导致腹泻的能力都与表达在染色体和质粒异常基因岛的基因表达有关,这些基因表达将增加细菌的毒力。研究这些异常基因的产物及其在肠道引起的宿主反应,能为研制更有效的疫苗以预防大肠杆菌肠炎提供信息。
轮状病毒肠炎是最常见的腹泻病原,全世界每年44万名5岁以下儿童死于轮状病毒感染。亚洲轮状病毒监视网显示,住院的腹泻患者中45%为轮状病毒感染。现有的卫生标准和手段不能成功地控制轮状病毒传播,轮状病毒疫苗能带来新的希望。
迁延性腹泻最常见的原因是急性腹泻后迁延不愈,3%~25%的急性腹泻迁延至14天以上。不同地区迁延性腹泻病因不同。一些地区,HIV感染致使腹泻迁延不愈,可合并或不合并其他肠道病原感染。大多发展中国家的迁延性腹泻出现在非HIV感染者,原有营养不良是这些儿童发病的主要诱因。有些病原特征性地导致迁延性腹泻,如隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌。3%轮状病毒肠炎病程可持续20天以上。偶见巨细胞病毒感染导致的迁延性腹泻和蛋白丢失性肠病。
迁延性腹泻主要的病理生理机制是,感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍、肠黏膜通透性增加、锌和VitA缺乏。预防迁延性腹泻需要对易于腹泻的儿童进行饮食治疗和相应的营养素特异性检测。治疗主要是给予高营养,补充锌、低聚糖非常有用。
相对于迁延性腹泻,慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后,慢性腹泻的病因随年龄不同而不同,生后2周内主要为原发性小肠上皮结构异常疾病和先天性肠上皮转运障碍疾病如先天性乳糖酶缺乏、葡萄糖半乳糖吸收不良、先天性失氯性腹泻等。6个月以下主要由无β脂蛋白血症、牛奶蛋白不耐受、自身免疫性肠病所致,6个月以上则考虑乳糜泻、溃疡性结肠炎、胰腺外分泌不足、果糖-异麦芽糖酶缺乏,肠易激综合征也从此年龄阶段开始,大龄儿童还需考虑热带口炎性腹泻、原发性免疫缺陷、Crohn病、晚发性乳糖酶缺乏的可能。随着内镜的应用,慢性腹泻的病因诊断得到了加强。强调慢性腹泻肠内营养治疗,往往需要特殊饮食。
本次会议其他内容还包括食物过敏、食品安全、肠道免疫以及疫苗等方面的研究。
本次大会中有一些卫星会议,如法国益普生(IPSEN)集团卫星会议专题讨论了“肠黏膜保护物质对腹泻病的作用”。感染性腹泻的损害可延续到急性病程后,急性肠炎后持续性腹泻性肠道疾病如肠易激综合征(IBS)、炎性肠病(IBD)是目前的热门话题。有证据表明,肠道屏障通透性增加,食物和细菌抗原易位,抗原过度刺激参与这些疾病的发生发展。鉴于此,需考虑肠黏膜保护因子的潜在作用。思密达®是目前唯一用于临床的黏膜保护剂,为天然的双八面体蒙脱石制剂,与消化道黏液结合,吸附病毒、病菌及其毒素,螯合胆盐,增强肠黏液的质量。临床随机试验显示,思密达®能有效缩短病程,减少便次,并具很好的安全性。
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