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    L型细菌及其感染(下)



    录入时间:2011-10-21 16:29:42 来源:中国论文下载中心

        7  L菌的致病性[2,4~8]

        此型细菌可引起人类各部位的感染,并反复发作致疾病慢性化。但L菌只有与人体细胞发生粘着才能致病,尽管它的粘着力弱,只有亲本菌株的1/10,但粘着的时间却很长。通常亲本菌株由于菌壁含有多糖类物质,可起趋化作用,故感染后外周白细胞会增多,而L菌因无菌壁,也即无多糖类物质存在,故感染后外周白细胞仍在正常范围内,常致误诊,值得注意;但中性粒细胞内可见中毒性颗粒,骨髓可呈感染象。此型细菌广泛存在。凡长期发热,普通培养无菌生长,以致诊断不明者,必须想到两个可能性:一是L菌的感染;另一是厌氧菌的感染。对此均必须做这两项培养,以免误诊或漏诊。据报道,曾用过抗生素的出血原因不明的慢性尿道炎患者作尿L菌培养,检出率竟高达96%。至目前已从败血症、流脑、伤寒、布氏菌病、肺炎、关节炎、骨髓炎、子宫内膜炎、宫颈糜烂、心内膜炎和肺结核等患者的相关标本中分离到了L菌,且多呈慢性过程。结核菌在宿主免疫力增强和药物作用下可被消灭或转变为L菌,致使临床症状缓解;找不到致病菌的复发型结核病,有可能是L菌所致;有学者认为如果分离到结核菌的L型,便可拟诊为结核病,且处于活动期。脑膜炎双球菌的L型及其返祖的亲本菌株,均可引起非典型性化脓性脑膜炎。在抗生素用于临床前的年代里,在风湿性患者的血液中常分离到溶血性链球菌,但当今则否,在部分此种患者的血液中分离到的则是此菌的L型。很多的尿道炎患者,尿标本普通培养阴性,在改用高渗透压培养基后,即培养到了L型致病菌,现在用溶血法培养检出率大为提高;L菌培养阳性多见于病程的缓解期;在一定条件下,L菌株会返祖为亲本菌株,于是不断复发,继而转为慢性尿道炎。有学者认为布氏杆菌病其所以反复发作呈慢性过程,很可能就是L菌株在作怪。慢性宫颈炎中,L菌最高占80.0%~82.4%,是宫颈炎持久不愈的重要原因;子宫内膜炎也可为L菌所致,并引起不育症;其基底层血管丰富,有利于L菌长期生存、繁殖,致内膜长期不规则地出血。有报道发现功能性子宫出血者也屡见L菌感染;因为子宫出血易并发感染,故多用抗生素预防性给药,这就导致了L菌的产生;一旦宿主免疫力低下 ,L菌便返祖成为亲本菌株,毒力大增,以致反复出现临床症状;子宫内膜炎表层可因脱落、刮宫后而清除或致炎症减轻,但基底层感染却难以消失,其所感染的亲本菌株常于抗生素或宿主因素诱导下转变为L菌,并感染于间质层。L菌也是医院内感染的重要致病菌之一;据一组报道从1870例住院患者的血、尿、胸水、胆汁和脑脊液做细菌常规培养,均阴性,而做L菌培养却分离到427株L菌,检出率为22.8%,菌种达11种之多,说明L菌医院内感染的严重性。L菌的毒力要比亲本菌株低,故常无急性过程,菌株长期保存于宿主体内,使患者成为持久的传染源。
           
      L菌感染的诊断必须依据细菌学,因其生长缓慢,故细菌学诊断较为困难,培养前必须为其选择好适宜的培养基,创造好良好的条件。

      8  L菌感染的抗菌药物[2,8~10]的选择

      8.1  适当选抗菌药物 

      亲本菌株变成L菌株后,其药敏性也随之发生很大的变化,因此要针对L菌的特点来选用抗菌药物。因为菌壁缺如或残缺不全,故不能采取作用于细菌壁的药物,如青霉素类和头孢菌素类等,但后者临床应用却常有效,原因可能是菌壁并非均缺损,或此种抗生素也作用于细胞质之故。这些抗生素只能破坏其亲本菌株,而对已失去菌壁、变成L菌株者无效,且会继续诱生出L菌株来,致使病情迁延不愈;对此可选取对菌壁及胞浆膜均有效的抗生素,如万古霉素、绿霉素和新生霉素等;可选取作用于胞浆膜和干扰蛋白质合成的抗生素,如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素和小诺霉素等氨基糖甙类抗菌药物,它们对L菌株的杀灭作用要比对亲本菌株更强,特别是前者对大多数氨基糖甙钝化酶稳定,尽管临床使用频率高,也不易产生耐药;也可选用大环内酯类和四环素类,分别如红霉素、罗红霉素、螺旋霉素,和多西霉素、美满霉素等,这些抗生素均可抑制细菌蛋白质的形成;喹诺酮类,如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌的核酸的核成,从而发挥杀菌效应的;不宜选择作用于胞浆膜上的磷脂的抗菌药物,如多黏菌素B等,因G+细菌的菌壁及胞浆膜均缺乏磷脂,故这些抗生素对L菌株及其亲本菌株是无效的。

      8.2  药敏的变迁 

      L菌的药敏常有别于亲本菌株,它可产生抗药性,原来用的抗菌药物的种类及剂量会失效能,必须更换药物,加大剂量,才能有效;β-内酰胺类诱导的L菌,其致病性及其毒力均较为薄弱,以致症状较为缓和/或有所缓解,但停药后,L菌又返祖为亲本菌株,毒力增加,症状又显化起来,此即所谓“反跳”;故治疗必须长期,尤其是对于败血症。亲本细菌耐药的菌株转变为L菌株后,细胞壁上的耐药R质粒通常会因菌壁缺损而丢失,返祖后耐药性不能恢复;但R质粒丢失与否要看菌壁损失的程度,当编码耐药的DNA还结合存在时,耐药性就会继续存在。

      8.3  联合用药 

      通常在应用抗生素时,要采用兼顾疗法,既对L菌,又对其亲本菌株用药。这是因为抗生素作用于亲本菌株可诱导其变为无菌壁的L菌株,但同期中L菌株也可返祖为有菌壁的亲本菌株,或两型菌株同时存在。

    参考文献
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