7  L菌的致病性［２，４～８］

    此型细菌可引起人类各部位的感染，并反复发作致疾病慢性化。但L菌只有与人体细胞发生粘着才能致病，尽管它的粘着力弱，只有亲本菌株的1/10，但粘着的时间却很长。通常亲本菌株由于菌壁含有多糖类物质，可起趋化作用，故感染后外周白细胞会增多，而L菌因无菌壁，也即无多糖类物质存在，故感染后外周白细胞仍在正常范围内，常致误诊，值得注意；但中性粒细胞内可见中毒性颗粒，骨髓可呈感染象。此型细菌广泛存在。凡长期发热，普通培养无菌生长，以致诊断不明者，必须想到两个可能性：一是L菌的感染；另一是厌氧菌的感染。对此均必须做这两项培养，以免误诊或漏诊。据报道，曾用过抗生素的出血原因不明的慢性尿道炎患者作尿L菌培养，检出率竟高达96％。至目前已从败血症、流脑、伤寒、布氏菌病、肺炎、关节炎、骨髓炎、子宫内膜炎、宫颈糜烂、心内膜炎和肺结核等患者的相关标本中分离到了L菌，且多呈慢性过程。结核菌在宿主免疫力增强和药物作用下可被消灭或转变为L菌，致使临床症状缓解；找不到致病菌的复发型结核病，有可能是L菌所致；有学者认为如果分离到结核菌的L型，便可拟诊为结核病，且处于活动期。脑膜炎双球菌的L型及其返祖的亲本菌株，均可引起非典型性化脓性脑膜炎。在抗生素用于临床前的年代里，在风湿性患者的血液中常分离到溶血性链球菌，但当今则否，在部分此种患者的血液中分离到的则是此菌的L型。很多的尿道炎患者，尿标本普通培养阴性，在改用高渗透压培养基后，即培养到了L型致病菌，现在用溶血法培养检出率大为提高；L菌培养阳性多见于病程的缓解期；在一定条件下，L菌株会返祖为亲本菌株，于是不断复发，继而转为慢性尿道炎。有学者认为布氏杆菌病其所以反复发作呈慢性过程，很可能就是L菌株在作怪。慢性宫颈炎中，L菌最高占80.0％～82.4％，是宫颈炎持久不愈的重要原因；子宫内膜炎也可为L菌所致，并引起不育症；其基底层血管丰富，有利于L菌长期生存、繁殖，致内膜长期不规则地出血。有报道发现功能性子宫出血者也屡见L菌感染；因为子宫出血易并发感染，故多用抗生素预防性给药，这就导致了L菌的产生；一旦宿主免疫力低下 ，L菌便返祖成为亲本菌株，毒力大增，以致反复出现临床症状；子宫内膜炎表层可因脱落、刮宫后而清除或致炎症减轻，但基底层感染却难以消失，其所感染的亲本菌株常于抗生素或宿主因素诱导下转变为L菌，并感染于间质层。L菌也是医院内感染的重要致病菌之一；据一组报道从1870例住院患者的血、尿、胸水、胆汁和脑脊液做细菌常规培养，均阴性，而做L菌培养却分离到427株L菌，检出率为22.8％，菌种达11种之多，说明L菌医院内感染的严重性。L菌的毒力要比亲本菌株低，故常无急性过程，菌株长期保存于宿主体内，使患者成为持久的传染源。
       
　　L菌感染的诊断必须依据细菌学，因其生长缓慢，故细菌学诊断较为困难，培养前必须为其选择好适宜的培养基，创造好良好的条件。

　　8  L菌感染的抗菌药物［２，８～10］的选择

　　8.1  适当选抗菌药物 

　　亲本菌株变成L菌株后，其药敏性也随之发生很大的变化，因此要针对L菌的特点来选用抗菌药物。因为菌壁缺如或残缺不全，故不能采取作用于细菌壁的药物，如青霉素类和头孢菌素类等，但后者临床应用却常有效，原因可能是菌壁并非均缺损，或此种抗生素也作用于细胞质之故。这些抗生素只能破坏其亲本菌株，而对已失去菌壁、变成L菌株者无效，且会继续诱生出L菌株来，致使病情迁延不愈；对此可选取对菌壁及胞浆膜均有效的抗生素，如万古霉素、绿霉素和新生霉素等；可选取作用于胞浆膜和干扰蛋白质合成的抗生素，如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素和小诺霉素等氨基糖甙类抗菌药物，它们对L菌株的杀灭作用要比对亲本菌株更强，特别是前者对大多数氨基糖甙钝化酶稳定，尽管临床使用频率高，也不易产生耐药；也可选用大环内酯类和四环素类，分别如红霉素、罗红霉素、螺旋霉素，和多西霉素、美满霉素等，这些抗生素均可抑制细菌蛋白质的形成；喹诺酮类，如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌的核酸的核成，从而发挥杀菌效应的；不宜选择作用于胞浆膜上的磷脂的抗菌药物，如多黏菌素B等，因G+细菌的菌壁及胞浆膜均缺乏磷脂，故这些抗生素对L菌株及其亲本菌株是无效的。

　　8.2  药敏的变迁 

　　L菌的药敏常有别于亲本菌株，它可产生抗药性，原来用的抗菌药物的种类及剂量会失效能，必须更换药物，加大剂量，才能有效；β-内酰胺类诱导的L菌，其致病性及其毒力均较为薄弱，以致症状较为缓和/或有所缓解，但停药后，L菌又返祖为亲本菌株，毒力增加，症状又显化起来，此即所谓“反跳”；故治疗必须长期，尤其是对于败血症。亲本细菌耐药的菌株转变为L菌株后，细胞壁上的耐药R质粒通常会因菌壁缺损而丢失，返祖后耐药性不能恢复；但R质粒丢失与否要看菌壁损失的程度，当编码耐药的DNA还结合存在时，耐药性就会继续存在。

　　8.3  联合用药 

　　通常在应用抗生素时，要采用兼顾疗法，既对L菌，又对其亲本菌株用药。这是因为抗生素作用于亲本菌株可诱导其变为无菌壁的L菌株，但同期中L菌株也可返祖为有菌壁的亲本菌株，或两型菌株同时存在。

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