四、特殊情况下抗菌药物的选用原则

 

    感染性疾病患者都具有不同的生理、病理情况，不同的个体接受不同的抗感染治疗时，必须按照各自体内过程的特点制定相应的给药方案，才能在特殊情况下使抗菌药物达到安全而且有效的目的。本章叙述特殊生理情况下，包括孕妇、乳妇、新生儿和老年人感染，以及特殊病理情况下，即肝、肾功能减退和免疫缺陷患者感染时抗菌药物的选用原则。

    (一)妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的选择

    1．妊娠期抗菌药物的选择妊娠期间孕妇感染机会增多，常使用抗菌药物进行治疗。妊娠期选择抗菌药物必须考虑到药物对母体和胎儿二者的影响，所以需根据孕妇和胎儿的生理特点和药物的药理学特点用药。

    妊娠期间药物在孕妇体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有一定程度的改变，尤以分布和消除过程影响较大。孕妇血浆容量增多，血浆蛋白量减少，在使用常用剂量情况下，血药浓度较正常人低，而且妊娠期间血流增速、肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，使抗菌药物的消除加快，也降低了血药浓度，所以妊娠期间用药剂量应略高于一般常用量。

 

    一些抗菌药物可穿过血胎盘屏障通过母体进入胎儿体内，导致胎儿畸形或对母体和胎儿具有严重的毒性反应，在妊娠期应该禁用。属于此类药物的有四环素类、磺胺类、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平、金刚烷胺以及阿糖腺苷等。对母体和胎儿有一定毒性或影响的药物亦应避免在妊娠全过程中使用，这类药物有氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶及呋喃妥因。妊娠期间应使用毒性低，对胎儿无明显影响、无致畸作用的药物，包括青霉素类、头孢菌素类、其他p一内酰胺类、大环内酯类、林可霉素和克林霉素。

 

    妊娠期抗菌药物的应用原则为：①没有任何一种药物对胎儿发育是绝对安全的，只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑孕期用药；②用药时必须尽可能在最短时间内给以最小的有效剂量；③谨慎选用药物，选择对孕妇及胎儿影响最小的药物，不用不了解的新药；④尽量避免受孕早期用药，药物使用尽量口服，避免大剂量、静脉、长期用药。

 

    2．哺乳期抗菌药物的选择乳妇用药后几乎所有的药物都能在乳汁中出现，乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响与下列因素有关：药物分泌至乳汁中的量、乳儿可从乳汁中摄入的量、药物是否可从胃肠道吸收和吸收量的多少。

 

    抗菌药物自乳汁分泌的量因药物种类而异，脂溶性药物在乳汁中浓度较高，但绝大多数抗菌药物进入乳汁的量仅占乳妇用量的0.25％～l.5％，再经乳儿消化吸收，乳儿体内的血药浓度一般不致给乳儿带来危害，故不必中止哺乳。

    哺乳期抗菌药物的应用原则为：①应用短效药物，以减少药物积蓄机会；②选用安全性大的药物；③应用给药间隔时间长的药物，在睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物浓度高峰期喂养；④尽量减少用药，以单剂疗法代替多剂疗法；⑤通过调整哺乳时间以尽可能减少婴儿吸入量，避免在血浆药物浓度高峰期间喂养，应在哺乳后(次哺乳前3～4h)用药。

 

 

    (二)新生儿患者抗菌药物的选择

 

    新生儿时期具有与成人及年长儿不同的生理、代谢过程，并随着日龄的增长变化迅速，这种变化对抗菌药物的药理性质起着重大的影响，所以新生儿感染时的抗菌治疗需按照日龄变化而调整给药剂量和间期，不能简单地将成人治疗量机械地推算用于新生儿，否则将导致治疗的失败或毒性反应的发生。

 

    新生儿的酶系统不足或缺乏，细胞外液容积较大，血浆蛋白与药物结合能力弱，肾功能发育不全，导致血药浓度增高和血半衰期延长。新生儿网状内皮系统未发育完全，免疫功能低下，白细胞吞噬能力亦差，故容易发生感染。

    鉴于这些新生儿生理学和药理学特点，新生儿抗菌药物的应用需遵循以下原则：①新生儿期由于肝酶系统的不足，而且肾发育不成熟，肾排泄能力不完备，一些毒性较大的抗菌药物，如主要经肝代谢的氯霉素、磺胺药，主要自肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类均应尽量避免应用，如确有指征应用氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素等时，必须有血药浓度监测，并个体化给药，以保证治疗安全有效。②氟喹诺酮类药物不宜在新生儿中应用。③新生儿应用抗菌药物时不宜肌注给药。④新生儿体重和组织器官的成熟与日俱增，药动学过程不断随日龄的增长而变化，因此需按照日龄的不同而调整给药方案。