［摘要］  目的  了解自身免疫病病人革兰阳性球菌感染种类、分布及耐药状况，为临床合理使用抗生素提供依据。方法  应用ATB Expression自动细菌鉴定系统对临床标本中分离出的革兰阳性球菌进行鉴定，用KB琼脂扩散法进行药物敏感试验。结果  428例自身免疫病病人并发细菌感染186例，感染率为43.5%。共感染285例次，例次感染率为66.6%，其中医院内感染42.8%；共分离出病原菌285株，其中革兰阳性球菌86株，占30.2%。以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌为主。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）的63.6%和70.0%。药敏试验显示：万古霉素、呋喃妥因、头孢哌酮、利福平对MRSA和MRCNS的抗菌活性高，对其余多种抗生素耐药，未发现万古霉素耐药株。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）对青霉素及红霉素的耐药率高，分别为87.5%~88.9%及55.6%~62.5%，对其他抗生素均敏感。粪肠球菌对、万古霉素、青霉素及氨苄西林等敏感性高。屎肠球菌仅对考拉宁和万古霉素敏感，且屎肠球菌对抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌。结论  革兰阳性球菌是自身免疫病病人感染的重要病原菌，耐药率高，细菌谱及耐药性监测对控制革兰阳性菌感染的发生有重要意义。

 　　［关键词］  免疫系统疾病；革兰阳性菌感染；药物耐受性

 　

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study the distribution of pathogens and their antibiotic resistance in autoimmune disease patients with gram positive bacterial infections,  and to provide a guidance in the use antibiotics.MethodsThe identification and drug susceptibility test were analyzed by ATB Expression automatic microbiology analytical instrument system, and the bacterial susceptibility test done by Kirby Bauer agar diffusion method. ResultsOf 428 patients, 186 (43.5%) had bacterial infections. The case time of bacterial was 285, and the case time infection rate was 66.6%, in which 42.8% were nosocomial. A total of 285 strains of pathogens had been isolated, among them, 86 strains (30.2%) were gram positive cocci, most commonly seen pathogens were coagulase negative staphylococcus, staphylococcus aureus, and enterococcus faecalis. MRSA and MRCNS accounted for 63.6% and 70.0% of staphylococcus aureus and coagulase negative staphylococci, respectively. MRSA and MRCNS were found to be most sensitive to vancomycin, teicoplanin, no vancomycin resistant strains were found. Most of them were sensitive to nitrofurantoin, cefoperazone/sulbactam and rifampin. However, most of these strains were resistant to other antibiotics. MSSA and MSCNS were highly resistant to penicillin and erythromycin, resistant rates were 87.5%-88.9% and 55.6%-62.5% respectively, while most strains were sensitive to the other 14 antibiotics. Vancomycin, teicoplanin, penicillin and ampicillin were the most active agents against Enterococcus faecalis. Enterococcus faecium was sensitive to vancomycin and teicoplanin. The resistant rates of faecalis strains to various antibiotics tested were higher than those of E. faecium strains. ConclusionGram positive bacteria are the important bacteria infecting patients with autoimmune disease and have a high resistibility to antibiotics. Surveillance of pathogen and ant their drug resistance patterns is important for the control of infections.

 

　　［KEY WORDS］ immune system disease; grampositive bacterial infections; drug tolerance  

   

　　自身免疫病是临床常见免疫性疾病，细菌感染是其常见并发症。随着抗生素的广泛使用，感染的常见病原菌的构成和药物敏感性不断变化，随时掌握变化趋势，有针对性地选用有效抗菌药物尤为重要。本文对428例自身免疫病病人革兰阳性球菌感染和耐药状况进行了研究，现报告如下。

　　1  资料与方法

 　　1.1  研究对象

　　2000年1月~2004年6月,我院收治自身免疫病病人428例中，男56例，女372例；年龄18~69岁，平均36.2岁。病种：系统性红斑狼疮269例，类风湿关节炎66例，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病22例，白塞病15例，银屑病关节炎12例，干燥综合征9例，系统性硬化症8例，骨关节病8例，多发性肌炎或皮肌炎7例，强直性脊柱炎5例，重症肌无力4例，成人斯蒂尔病3例。

 

 　　1.2  主要试剂

　　药敏试验采用MH培养基，药敏纸片包括：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林部死维酸、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢克罗、头孢哌酮、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、利福平、万古霉素、呋喃妥因，均为OXOID公司产品。

 

 　　1.3  细菌培养及鉴定方法 本文来自检验地带网

 

 　　咽拭子、痰及支气管灌洗液、尿、大便、脓液和分泌物等标本的采集、分离培养均按《全国临床检验操作规程》［1］实施。关节液、胸腹腔积液、脑脊液、胆汁及血液的细菌培养：将无菌采集的标本快速注入BACTEC9050全自动血培养仪专用培养基中，放入仪器内培养7 d，观察结果。将培养阳性者分别转种于相应的平板，35 ℃培养24~48 h。有菌落生长者，取纯菌进行革兰染色镜检，根据其染色及形态学特征，采用ATB Expression自动细菌鉴定系统及配套的ATB鉴定试条鉴定到种。

　　1.4  药敏试验

 

 　　采用KB纸片扩散法。结果按美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）制定的标准判断。全程用质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619、粪肠球菌ATCC29212进行质量控制。质控菌株均购自卫生部临床检验中心。

　　1.5  耐苯唑西林葡萄球菌（MRS）检测方法本文来自检验地带网

 

 　　用含1 μg苯唑西林的药敏纸片将分离的葡萄球菌和质控菌同时测定。中介的葡萄球菌菌株进一步用含6 mg/L苯唑西林、40 g/L NaCl的MH琼脂筛选试验确认。

 　　1.6  数据统计分析

 

 　　采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推荐的WHO NET4统计软件。

2  结果

 

 　　2.1  感染状况

　　428例自身免疫病病人中并发细菌感染者186例，感染率为43.5%。共感染285例次，例次感染率66.6%，其中医院内感染122例次，占42.8%。

 

 　　2.2  病原菌种类分布

　　本组428例自身免疫病病人标本中共检出病原菌285株，其中革兰阳性球菌86株，占病原菌的30.2%（86/285）。金黄色葡萄球菌22株（25.6%），表皮葡萄球菌16株（18.6%），溶血葡萄球菌9株（10.5%），其他葡萄球菌5株（5.8%），粪肠球菌21株（24.4%），屎肠球菌6株（7.0%），化脓链球菌4株（4.7%），肺炎链球菌3株（3.5%），以葡萄球菌和肠球菌多见。

 

 　　2.3  MRS的检出情况

 

 　　52株葡萄球菌中，MRS 35株，占67.3%。其中，耐苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）14株，占金黄色葡萄球菌的63.6%（14/22），耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）21株，占凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）的70.0%（21/30）。

 

 　　2.4  葡萄球菌对各种抗生素的耐药性

　　MRSA及MRCNS对抗生素的耐药率较高，而且呈多重耐药性。见表1。

 

 　　2.5  肠球菌对各种抗生素的耐药性

 

 　　粪肠球菌对考拉宁、万古霉素、青霉素、氨苄西林及呋喃妥因的敏感性高，对红霉素、庆大霉素、环丙沙星、利福平普遍耐药；屎肠球菌仅对考拉宁和万古霉素敏感，且屎肠球菌对抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌。见表2。

 

 　　表1  葡萄球菌对抗生素的耐药率（略） 本文来自检验地带网

 

 　　表2  肠球菌对各种抗生素的耐药率（略）

 

 　　3  讨论

 

 

 　　感染是自身免疫病病人的主要并发症及常见死亡原因。虽然应用糖皮质激素及免疫抑制剂可改善病人病情和预后，但由于病人本身的免疫功能紊乱，再加上不适当应用广谱抗生素，使自身免疫病病人更易发生感染。本文结果表明，自身免疫病病人感染率为43.5%，共发生感染285例次，其中医院内感染例次率为42.8%，明显高于一般疾病9%的感染率和7.04%的医院内感染率［2］。

 　　本研究显示，在感染菌群分布上，革兰阳性球菌占30.2%，主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌。自20世纪90年代以来，葡萄球菌感染逐年增多［3］,尤其是MRSA的出现，使葡萄球菌的耐药性日趋严重［4］。在本组51株葡萄球菌中，CNS为30株，占56.9%。CNS属人体正常菌群，随着介入性诊疗措施、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用以及病人伴有肿瘤、糖尿病及自身免疫病等复杂的基础病，使其成为重要的机会致病菌而引起医院感染，并出现多重耐药菌株［5］。在本组CNS中，以表皮葡萄球菌居多，检出率仅次于金黄色葡萄球菌，居第二位。不容忽视的是表皮葡萄球菌感染逐渐增多，在某些医院甚至跃为感染菌的第一位［6］。在本组资料中，分离出MRS 35株，占67.3%，其中MRSA 14株，占金黄色葡萄球菌的63.6%。

 

　　本文结果显示，苯唑西林敏感葡萄球菌（MSS）的耐药率明显低于MRS。在MSS中，青霉素和红霉素的抗菌活性较差，因此，MSS株不宜选用。β内酰胺类抗生素和克林霉素以及阿米卡星对MSS耐药率较低，在临床经验用药中可以选用。环丙沙星和左氧氟沙星对MSCNS的耐药率较高，对MSSA的耐药率较低，因此对β内酰胺类抗生素过敏的MSSA感染者可作为经验用药的选择之一。呋喃妥因对葡萄球菌较敏感，但其口服后血浓度低，故仅用于葡萄球菌性泌尿道感染。利福平对葡萄球菌抗菌活性强，但因其能迅速产生耐药性，不应单独使用。?考拉宁和万古霉素的耐药性最低，未发现万古霉素耐药株。由于抗生素的广泛应用，MRS感染率逐年增多，耐万古霉素金黄色葡萄球菌也已出现，因此糖肽类抗生素不能作为常规治疗葡萄球菌感染的首选药。尤其是MSS感染，上述抗生素仍然有效。因此，在细菌学检验中，将葡萄球菌严格区分为MRS和MSS，有利于对葡萄球菌耐药性的正确分析。避免?考拉宁和万古霉素的滥用。 本文来自检验地带网

 

 　　尽管头孢哌酮??MRSA和MRCNS的耐药率较低，但根据NCCLS的警告建议，β内酰胺类抗生素可在体外显示活性，但临床上无效，故不宜选用［7］。阿米卡星对MRCNS的体外抗菌活性较高，耐药率仅为14.3%，但由于绝大多数MRS对其耐药，故不宜单独应用。环丙沙星和左氧氟沙星对MRS的耐药率高，应引起临床重视。但它们与其他种类抗生素之间无交叉耐药性，因此可与其他抗生素联合用药治疗金黄色葡萄球菌感染。本组资料显示，目前考拉宁和万古霉素对MRS仍保持着高度敏感性，耐药率为0。因此，对MRS引起的全身性葡萄球菌感染治疗应首选考拉宁或万古霉素。万古霉素是目前国内治疗MRS全身感染的首选药物之一，对重症葡萄球菌感染，需与磷霉素或利福平联合应用。应注意的是，近年来已出现糖肽类中敏金黄色葡萄球菌（GISA），对于这类细菌感染，采用万古霉素与利福平、阿米卡星或第四代氟喹诺酮类抗生素联合用药，可获较好的临床疗效［8］。?考拉宁与亚胺培南、美洛培南、氟氧头孢、氨苄西林联合对GISA有协同作用［9］。

 　　肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要医院感染致病菌。本组资料中分离出肠球菌27株，占革兰阳性球菌的31.4%。屎肠球菌、屎肠球菌对?考拉宁和万古霉素的耐药率为0。表明?考拉宁和万古霉素对肠球菌有很强的抗菌活性，为治疗肠球菌感染最有效的药物。需要警惕的是，近年来万古霉素耐药肠球菌（VRE）呈增长趋势［10］，应引起高度重视。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率明显高于粪肠球菌，因此细菌学检测中应严格区分肠球菌的种类，以减少万古霉素的使用，降低VRE的产生。对粪肠球菌感染可选用青霉素、氨苄西林。对屎肠球菌感染宜选择?考拉宁及万古霉素。

 　　自身免疫病病人感染发生率高且后果严重，一旦发生感染要积极寻找感染源，反复多次采集标本进行细菌培养，尽早确定致病菌，尽量根据药敏结果选用适当的抗生素进行治疗。

作者：刘蓬蓬，李伟，翟赞亮，徐志静，黄伟丽

 

 　　［参考文献］

 　　［1］叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程［M］.第2版.南京：东南大学出版社，1997:55370.

 　　［2］任南，徐秀华，吴安华，等.医院感染横断面研究报告［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(1)：1.

 　　［3］李家泰，ALLAN J,杨敏，等.中国细菌耐药监测研究［J］.中华医学杂志，2001，81(1)：8.

 　  [4] FRAISE A P. Guidelines for the control of methicillin resistant Staphylococcus aureus ［J］. J Antimicrob Chemother,1998,42:289. 

　   ［5］曹月升，任玉玺，张立志，等. 医院感染葡萄球菌分离鉴定及耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志，2000，10（3）：167.

 　　［6］徐秀华，文细毛，任南，等. 我院表皮葡萄球菌检出率的增高及评价［J］. 中华医院感染学杂志，2000，10(3)：179.

　　［7］National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］. Ninth Informational Supplement, M100S9, Pennsylvania: NCCLS,1999:1103. 

  [4]TURCO T F, MELKO G P, WILLIAMS J R. Vancomycin intermediate????resistant Staphylococcus aureus ［J］. Ann Pharmacother, 1998,32 (7/8):758.

 　　［9］HANAKI H, HIRAMATSU K. Combination effect of teicoplanin and various antibiotics against hetero VRSA and VRSA ［J］. Kansan Zasshi,1999,73 (10 ):1048.

 　　［10］GIN A S, ZHANEL G G. Vancomycin resistant enterococci［J］. Ann Pharmacother,  1999,30:615.