【摘要】 目的 了解慢性化脓性中耳炎及外耳道炎主要病原菌的分布及药物敏感性，用以指导临床用药。方法取238例慢性化脓性中耳炎及外耳道炎患者外耳道深部或鼓室内脓性分泌物，行细菌及霉菌培养和药物敏感试验。结果 分离出病原菌206株，包括金黄色葡萄球菌 （34.95％）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（20.38％）、绿脓杆菌（7.28％）、真菌 （18.45％）。药物敏感性因菌种而异。结论 慢性化脓性中耳炎及外耳道炎的病原菌以金黄色葡萄球菌为主，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌次之，真菌比例明显增高。不同病原菌对药物的敏感性及耐药性不同，对临床常用抗生素存在耐药性。对耳部炎性疾病应行分泌物培养及药物敏感试验，以便采取针对性治疗。
【关键词】 中耳炎，化脓性；外耳道炎；细菌培养；药敏试验
ZHANG Xiuxiu， ZHANG Qiugui， ZHU Fugao， ZHANG Xiaoheng
（Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266203, Shandong, China）
To explore the bacteriology of chronic suppurative otitis media and diffuse external otitis and examine antibiotic sensitivity of a certain isolated bacterium for guiding appropriate use of antibiotics. Methods Middle ear or deep external acoustic meatus purulence were collected from 238 patients with chronic suppurative otitis media or diffuse external otitis and cultured for bacteria, fungi and an antimicrobial susceptibility test. Results There were 206 strains of microbes isolated from the 238 cases. Staphylococcus aureus accounted for 34.95％, methicillinresistant coagulase negative staphylococcus for 20.38％， pseudomonas aeruginosa for 7.28％， and fungi for 18.45％. The antibiotic sensitivity was variable among the isolated bacterial strains. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogenic bacteria of chronic suppurative otitis media and diffuse external otitis, and methicillinresistant coagulase negative staphylococcus is the second. The infective rate of fungi increased. Pathogenic bacteria have resistance to commonly used antibiotics. We should perform bacterial culture, fungal culture, and antimicrobial susceptibility tests for patients with chronic suppurative otitis media and diffuse external otitis in order to choose appropriate antibiotics.
Key words： Otitis media; Suppurative; External otitis; Bacterial infection; Antimicrobial susceptibility test 慢性化脓性中耳炎及外耳道炎是临床常见疾病，其主要致病菌为各种化脓性细菌［1］。由于近年来广谱抗生素应用的广泛和随意性、因变态反应性疾病的增多而导致更多免疫抑制剂的使用以及糖尿病发病率增高等因素，致使慢性化脓性中耳炎及外耳道炎的主要致病菌及对抗生素的敏感性发生了较明显的变化。2007年2月至2008年7月，在我科就诊的慢性化脓性中耳炎及外耳道炎患者238例，我们对其进行耳分泌物微生物学分析及药物敏感试验，以了解致病菌谱变化和指导临床用药。
1 资料与方法
1.1 临床资料 慢性化脓性中耳炎(经CT、听力学和局部检查排除胆脂瘤和肉芽的存在)及外耳道炎患者238例（如两耳发病，则取感染较重、分泌物较多的一侧）中，慢性化脓性中耳炎168例,男86例, 女82例，4～80岁, 平均（42.０±1.3）岁，病程3个月至10年，平均（5.０±1.3）年；外耳道炎70例，男49例, 女21例，10～68岁, 平均（38.０±1.7）岁，病程1周至3个月，平均（6.０±1.5）周。
1.2 方法 以75%酒精清洁耳郭前面及外耳道外１/２处，以无菌试管内的卷棉子（用无菌生理盐水略浸湿）蘸取外耳道深部近鼓膜处或鼓室内脓液立即送检，行细菌及霉菌培养和药物敏感试验。取分泌物前患者局部及全身停用抗生素至少48?h以上。
1.3 细菌鉴定及药敏试验方法 分泌物标本按照《全国临床检验操作规程》进行分离培养。根据分离菌的形态、染色、生化特性等选择适合的ATB鉴定试纸条。用ATB Expression微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司)进行鉴定。真菌鉴定采用CHROMAGAR念珠菌显色培养基和生化试验进行。用KirbyBauer纸片扩散法,按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2002年制定的标准进行药敏试验, 判读结果。
2 结 果
2.1 致病菌种类及分布 238例标本中204例病原菌培养阳性, 阳性率为85.71%。共分离培养出需氧菌和真菌206 株（其中2例为混合感染）。G+菌114例，占55.34%。G菌54例，占26.21%。真菌38例, 占18.45%。见表1。 表 1 206株病原菌种类及分布本组病例中常见致病菌以革兰氏阳性球菌为主，其中金黄色葡萄球菌为首位（34.95% ），其次为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（20.39%）；革兰氏阴性杆菌的检出率较低，主要为铜绿假单胞菌(7.28％)、肺炎克雷伯菌（6.80％），其次为大肠埃希菌、弗氏柠檬酸杆菌及克氏柠檬酸杆菌。
真菌检出率较高，为18.45%，其中以曲霉菌属为主，其次为清酒假丝酵母菌及近平滑假丝酵母菌。
2.2 病原菌药物敏感试验情况 金黄色葡萄球菌的常用抗菌药物药敏试验结果见表2。表中显示该菌对青霉素、复方新诺明、四环素和红霉素有很高耐药率,对克林霉素耐药率较高, 对替考拉宁、呋喃妥因、万古霉素、喹奴普汀-达福普汀、庆大霉素敏感性高。表 2 金黄色葡萄球菌药敏结果凝固酶阴性葡萄球菌的常用抗菌药物药敏试验结果,见表3。表中显示该菌对万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、喹奴普汀-达福普汀敏感，对青霉素、复方新诺明、红霉素、四环素、庆大霉素、克林霉素、米诺环素均耐药，对左氧氟沙星、利福平耐药率较高。表 3 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌药敏结果 铜绿假单胞菌的常用抗菌药物药敏试验结果,见表4。表中显示该菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南敏感，对哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、头孢他唑、多粘菌素E敏感性较高。对氨苄西林、复方新诺明有较高耐药性。表 4 铜绿假单胞菌药敏结果 真菌药敏试验结果,见表5。因实验条件所限，曲霉菌属均没有作药物敏感试验。余菌种对氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑和制霉菌素均敏感。表 5 真菌药敏结果
3 讨 论
有关慢性化脓性中耳炎及外耳道炎的致病菌种类和药物敏感试验结果，国内不同时期和不同地区报道结果不同。陈致怀等［2］报道274例患者以绿铜假单胞菌为首位，其次为大肠杆菌、变形杆菌及金黄色葡萄球菌。王玉芝等［3］报道，以金黄色葡萄球菌为首位，铜绿假单胞菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌等。丁钰等［4］报道，青岛地区以金黄色葡萄球菌为最多，铜绿假单胞菌次之，真菌的感染率为2.9%。江广理等［5］报道317例患者以凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌，真菌的感染率为2.5%。我院病例检测结果显示为：常见致病菌以革兰氏阳性球菌为主，其中金黄色葡萄球菌为首位（34.95%），其次为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（20.39%），而革兰氏阴性杆菌的检出率则较低，主要为铜绿假单胞菌(7.28％)和肺炎克雷伯菌（6.80％）。本组病例中真菌检出率较高，为18.45%，与以往报道相比明显升高，其中以曲霉菌属为主，其次为清酒假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌。
在对临床患者诊治的同时进行耳分泌物的细菌培养及药敏试验中我们发现，①随着年代的增加，耳部致病菌由革兰氏阴性杆菌为主渐转为以革兰氏阳性菌为主；②真菌感染所占比例明显升高；③偶见混合感染病例﹙本组病例中有两例，分别为金黄色葡萄球菌与曲霉菌、凝固酶阴性葡萄球菌与肺炎克雷伯菌；④在治疗过程中有时致病菌会发生变化；⑤对临床广泛、常用抗生素的耐药性增强，对不常用抗生素(包括已引起警惕的耳毒性药物庆大霉素)的敏感性增高。
随着广谱抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素和抗肿瘤药物的广泛使用及结核病、糖尿病等消耗性疾病发病率的升高，加之某些无任何指征广泛、随意地使用抗生素，使耳真菌病发病率较以往有明显的升高，耳真菌病的致病菌主要为曲霉菌属。值得一提的是真菌感染发病率的上升速度，本组病例中真菌感染发病率是4年前所报道的6倍。在临床病例中并非所有的耳道分泌物均为灰黑色发霉样表现，如较长时间的抗生素治疗仍不痊愈者应考虑真菌感染，分泌物病原菌培养是最可靠有效的方法。患者在就诊前抗生素的使用情况对诊断亦是很重要的参考因素。
药敏试验对正确的临床用药有指导意义，它是针对性地选择有效抗生素的重要参考依据。虽然各地区用药习惯不同, 但青霉素、红霉素、环丙沙星、头孢曲松、头孢呋辛钠、头孢西丁、头孢哌酮、阿莫西林克拉维酸等依然是临床上最为常用的抗菌素，它们大多数是经验用药的选择对象。本组患者药敏试验显示：金黄色葡萄球菌对青霉素、复方新诺明、四环素、红霉素、克林霉素耐药率很高,而对替考拉宁、呋喃妥因、万古霉素、喹奴普汀-达福普汀、庆大霉素敏感。凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、喹奴普汀-达福普汀敏感，而对青霉素、复方新诺明、红霉素、四环素、庆大霉素、克林霉素、米诺环素均存在耐药，对左氧氟沙星、利福平耐药率较高。因试验条件所限，曲霉菌属没有作药物敏感试验，余菌种对大扶康、两性霉素B、伊曲康唑和制霉菌素均敏感。以上药敏试验结果证实了病原菌对常用抗生素的耐药性及对不常用药物的敏感性。
由于病原谱分布及药物敏感性的不断变化，我们认为应对慢性化脓性中耳炎及外耳道炎患者常规采集耳分泌物作病原菌培养和药敏试验, 根据试验结果合理选用药物，以 减少病程的迁延，避免产生严重并发症。另外, 对慢性化脓性中耳炎及外耳道炎患者的病原学研究, 有助于提高对耳部炎性疾病的病原谱和药物抗菌谱规律的认识，当无条件作中耳分泌物细菌培养和药物敏感试验, 或在尚未得到检验报告之前, 作为临床经验用药的参考依据。
作者：张秀秀，张秋贵，朱富高 作者单位：青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科
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