近年来，结核病流行又呈持续上升趋势，结核菌耐药性的增加和天然耐药株的产生是主要原因之一。结核菌初始耐药趋势可以反映某一地区结核病防治工作实施效果的重要指标。为了掌握嘉兴市肺结核病初始耐药情况，作者对181例新发现痰涂片抗酸杆菌阳性肺结核患者，进行结核菌培养及药敏监测，现报告如下。

 

　　1  资料与方法

 

　　1.1  一般资料  2005年1月2006年1月，本院门诊登记送检的新发现痰涂片抗酸杆菌阳性肺结核病患者181例，男101例，女80例；年龄16～60岁。并且未经过任何抗结核药物治疗，对上述患者进行痰结核菌培养及初始耐药监测。

 

　　1.2  方法    (1)痰涂片检查：对临床可疑肺结核病患者在治疗前分3次收集痰液标本共3份，每份痰标本3～5ml。即时取样制作痰涂片，抗酸染色后直接镜检，涂片抗酸染色阳性标本做结核菌培养。  (2)痰结核菌培养：①培养基：酸性罗氏（L-J）培养基（省疾病控制中心）。②抗结核药：链霉素（SM）、异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁酸（EMB）。③药物浓度：按《结核病诊断细菌学检验规程》［１］绝对浓度间接法。药物浓度为SM ：10 μg/ml、100 μg/ml； INH：1 μg/ml、10 μg/ml；RFP：50 μg/ml、250 μg/ml； EMB： 5 μg/ml、50 μg/ml。

 

　　1.3  培养及药敏方法  （1）送检标本用4%氢氧化钠处理后，接种于酸性罗氏（L-J）培养基2支，37℃培养，于接种3～7d后观察。以后每周观察菌落生长情况，有菌落生长者，经抗酸染色确认并做药敏试验。（2）从L-J培养基上刮取新鲜菌菌落研磨制成浓度0.1mg/ml菌液，分别吸取0.1ml接种于4种高、低浓度含抗结核药物培养基中(表1)，再接种1支无药对照培养基，置37℃培养，每周观察1次，4周报告结果。  

 

　　1.4  耐药判定与评价标准  WHO推荐药敏比例法［２］：含药培养基菌落数/对照不含药培养基菌落数≥1为耐药，＜１为敏感，SM、INH、RFP、EMB采用同一标准。耐药患者中，同时对主要抗结核药物INH、RFP两种或含INH、RFP两种以上药物的耐药为多药耐药。

 

　　2  结果

 

　　2.1  培养阳性率  181例新发现痰涂片抗酸杆菌阳性肺病结核患者痰结核菌培养阳性172例，培养阳性率95.03%。

 

　　2.2  初始耐药情况  172例培养结核菌株在常用4种抗结核药（S、H、R、E）中，高、低浓度均不生长（全敏感）109例，占63.37%；耐1种以上63例，初始耐药率36.63%。        

 

　　2.3  耐药频率  172例培养结核菌株对4种抗结核药（SM、INH、RFP、EMB）的耐药频率见表1。

 

　　2.4  单一或多药耐药率  172例培养结核菌株中耐一种药35株，耐2种以上28株，见表2。

 

　　表1  172例培养阳性菌株初始耐药频率（略）

 

　　表2  172例培养阳性菌株耐药情况分析（略）

 

　　3  讨论

   

　　实验室进行结核菌培养及初始耐药监测，对及时掌握结核病疫情和耐药情况，具有非常重要的意义。作者对嘉兴市近2年新发现痰涂片阳性的181例肺结核患者进行痰结核菌培养，172例培养阳性，培养阳性率达95.03%；对172例培养结核菌株进行药敏监测，初始耐药率36.63%，反映本地区结核菌初始耐药水平较高。文献报道的初始耐药率差别较大，其原因与各地区的结核病防治工作水平，以及不同年代、不同选例标准、不同检测方法和技术条件有关。报道的嘉兴市结核病初始耐药率36.63%，明显高于2000年全国结核病流调结果18.60%［３］，但低于姜艳等［４］于2004年报道的40.20%，可能与上述原因有关。在4种常用抗结核药物中，耐链霉素频率23.26%，耐异烟肼频率20.93%，耐利福平频率17.44%，耐乙胺丁酸频率10.47%，也高于2000年全国流调结果［３］。本结果提示，嘉兴市结核菌初始耐药水平相当高，反映出结核病控制不理想，应引起高度重视。

   

　　耐药情况显示，耐单一抗结核药的比率为55.56%，其中以耐SM比率最高，达23.81%，其次为耐INH 14.29%和耐RFP 11.11%，这可能与早期抗结核化疗方案以SM、INH为主，应用较普遍有关，因此目前结核病控制中，已不再将SM应用于初治患者。至于RFP由于其抗菌谱广，在早期也曾是被普遍单一使用，从而引起耐药性增加。目前临床多主张联合化疗，但本结果显示结核菌耐多药比率达44.44%，提示临床应谨慎用药。有文献报道［５］，目前结核菌对一些二线和复合抗结核药物表现出低耐药率，如阿米卡星（AN）、力克肺疾（DP）、丙硫异烟胺（TH1321）等，因此在耐多药结核病治疗中可以有选择的选用此类药物，这也可能是今后耐多药结核病化疗药物选择的方向。

作者：侯史文 方宏安 宋秀兰 丁曙光    作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院

【参考文献】

  　1 中国防痨协会．结核病诊断细菌学检验规程．中国防痨杂志，1996（１）：28～31．

　　2 中华医学会结核病分会．全国耐药结核病学术研讨会纪要．中华结核呼吸杂志，2000，23(1)：78～81．

　　3 姜艳，于志勇． 259例耐药结核的临床分析． 中国防痨杂志，2004，26(3)：90．

4 赵亚玲． 耐多药结核病的预防和治疗研究进展．中国医学文摘（内科学），2006，27(3)：212～214．