关键词  铜绿假单胞杆菌；耐药性；抗生素；重症监护室；医院感染

 

    铜绿假单胞杆菌是医院感染的常见的致病菌，为条件致病菌，可导致免疫功能不全患者引起医源性的尿路感染及医院内获得性肺炎，尤其在重症监护病房。铜绿假单胞杆菌（特别是多重耐药菌株）引起的感染在重症监护病房大规模流行也时有发生［1，2］。因该菌对多种类型的抗生素表现出固有耐药性及其接触抗生素后易产生耐药，使临床治疗过程中选择抗生素带来极大麻烦。为了解我院重症监护室铜绿假单胞杆菌的耐药情况，我们对2003年12月―2005年9月重症监护病房分离的160例铜绿假单胞杆菌进行耐药性分析，以便为临床应用抗生素提供参考依据。现介绍如下。

 

　　1  资料与方法

 

　　1.1  菌株来源  160例铜绿假单胞杆菌标本均来自我院重症监护病房，其中痰128例，尿液25例，分泌物6例，血1例。

 

　　1.2  抗生素纸片  除亚胺培南为英国OXODI公司外其余均购自北京天坛生物药品公司。

 

　　1.3  培养基  采用M-H培养基。

 

　　1.4  方法

 

　　1.4.1  菌种鉴定方法  标本种于血平板，35℃培养24h，按《全国临床检验操作规程》要求进行鉴定，主要特征有：革兰阴性杆菌，大部分有绿色素，粘液型菌落，β溶血，OE+，氧化分解葡萄糖等。

 

　　1.4.2  药敏试验  运用纸片琼脂扩散K-B法，以铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希氏菌ATCC25922进行质量控制，按美国国家临床试验室标准委员会(NCCLS)判断结果，作出敏感（S）耐药（R）中介（I）的判断。

 

　　2  结果

 

　　药物敏感结果见表1。

 

　　表1  160例铜绿假单胞杆菌对12种抗生素药敏情况（略）

 

　　从表1可以看出比较敏感药物亚胺培南75.4％，阿米卡星74.2％，头孢哌酮/舒巴坦72.4％，环丙沙星70.4％，头孢他啶69.2％。耐药最严重的是派拉西林56.9％，头孢曲松61.7％，头孢噻肟75％，羧苄西林100％，氨苄西林100％。

 

　　3  讨论

 

　　铜绿假单胞杆菌耐药机制复杂，主要有［3］：①PA的外膜通透性较低，是因为PA外膜由微孔蛋白孔道组成，仅允许分子量小的糖类扩散。药物成分不易进入菌体，故对多种结构的抗菌药物高度耐药。外膜蛋白D2缺失是亚胺培南耐药的原因。②PA外膜存在着独特的药物主动外排系统，可以排出不同种类抗生素，从而使药物不能发挥作用而产生耐药现象。③β-内酰胺酶的产生包括ESBLs、质粒介导的AmpC酶、碳青酶烯酶等来破坏β-内酰胺类抗生素。④氨基糖苷类纯化酶的产生使此类抗生素失去作用。⑤生物被膜保护。重症监护室医院感染及不合理用药增加了重症监护患者铜绿假单胞杆菌感染机会。铜绿假单胞杆菌在健康人粪便中可以检测到，属过路菌，不会致病［4］。但是由于重症监护室患者其病情的特殊性，譬如使用呼吸机、雾化器、吸引器、气管插管等是重症监护患者常见的医疗措施，医护人员诊疗过程中如果操作不当或者是消毒不彻底，包括重症监护病房空气消毒工作不及时等这些外源性感染（也叫交叉感染）因素均可导致重症监护患者感染铜绿假单胞杆菌。内源性感染(也叫自身感染)因素方面，重症监护患者往往免疫力较低，往往容易导致铜绿假单胞杆菌的机会性感染。据报道［4］目前内源性感染约占医院感染的70％。因此医院感染工作的不到位增加了铜绿假单胞杆菌的感染，增加了耐药几率。本组药敏结果显示头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林、羧苄西林耐药严重，临床医生应慎用，亚胺培南最敏感，可能与其价格较贵，基层医院使用率低也有一定关系，但有报道亚胺培南易致二重感染，耐药菌和霉菌进驻发生率高达3.2％和8.0％［5］，另外亚胺培南是一种强β-内酰胺酶诱生剂，有报道［6］亚胺培南与三代头孢菌素联合使用可诱导产生诱导酶。所以亚胺培南应作为治疗混合感染的二线用药。作为治疗铜绿假单胞杆菌的三代头孢中头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦保持较高敏感性可作为一线用药，但应注意珍惜使用资源。环丙沙星 、阿米卡星敏感均在70％以上，它们可作为治疗铜绿假单胞杆菌引起感染的选择性药物，现主张耐药性低的β-内酰胺的第三代头孢菌素与氨基糖苷类、氟喹诺酮类药联用，耐药率可降为1.3％［7］。值得注意的是氨曲南耐药也较为严重可能与近年来使用较多有关。由于抗生素具有明显的选择压力，合理应用抗生素则是对付铜绿假单胞杆菌等多重耐药菌株的重要手段［8］。从本组药敏结果不难看出最高敏感的亚胺培南仅75.4％，表明重症监护室铜绿假单胞杆菌耐药较为严重且表现为多重耐药，所以根据铜绿假单胞杆菌的不同特性（产ESBLs、AmpC酶的不同等）合理使用抗生素治疗，可降低该菌耐药性。有文献报道［9］，约20％的铜绿假单胞杆菌在单药治疗时发展为多重耐药，因此认为早期经验治疗时以联合用药更可靠，同时积极治疗原发病为患者营养支持，提高患者免疫功能，防止二重感染，对于临床控制感染提高疗效减少铜绿假单胞杆菌耐药起到关键性作用。总之铜绿假单胞杆菌感染是临床治疗难点［10］，要减少铜绿假单胞杆菌感染的发生，提高重症监护患者的救护质量，首先要提高对医院感染的认识，加强规范诊疗和护理操作每一个环节、严格无菌操作技术避免铜绿假单胞杆菌感染、尤其抗生素使用方面减少铜绿假单胞杆菌感染的发生。据报道铜绿假单胞杆菌耐药问题严重，且耐药范围广，耐药性发展快，与临床不合理用药密切相关［11］。从交叉感染和自身感染二方面把控制医院感染发生，科学与合理使用抗生素、严格掌握抗菌药物的适应证，杜绝因滥用抗生素而导致的铜绿假单胞杆菌感染。同时医院领导要把医院感染工作作为医院管理的重点来抓，各医院感染的职能科室要切实负起责任，加大监管力度，定期监测铜绿假单胞杆菌耐药率以指导经验用药。控制医药使用过程中的不正之风。多方面着手提升重症监护患者救护质量。针对目前重症监护室的铜绿假单胞杆菌耐药形势严峻，合理用好抗生素成为每个医务人员的责任，这就要求每个医务工作者清醒认识到形势的严峻性，珍惜有限的抗生素资源。治疗时应严格对症使用抗生素，及早控制并发症，不要让耐药势头因不合理的用药而继续发展，愿我们从中吸取教训，更好的为人民健康服务。

 

　　4  参考文献

　　［1］  Luzzaro F,Mantengoli E,Perilli M,et al.Dynamics of  a nosocomial outbreak of multidrug-resistant  pseudomonas aeruginosa  producing  the  PER-I extended-spectrum β-lactamase［J］.J Clin Microbiol,2001,39(5):1865 

　　［2］  Tsakris A,Pournaras S,Woodford N,et al.Outbreak of infections caused by Pseudomonas aeruginosa producing VIM-I carbapenemase in Greece［J］.J Clin Microbiol,2000,3:1290 

　　［3］  褚海青，李惠萍，何国钧.铜绿假单胞菌的耐药机制［J］.中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：54-56 

　　［4］  夏德发，杨卫华.内原性医院感染发病研究［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（3）：238 

　　［5］  王贤才.临床药物大典［M］.青岛：青岛出版社，1994：1133-1136 

　　［6］  常东，蒋伟，施志国，等.产酶的革兰氏阴性杆菌的抗生素的耐药分析［J］.中华医院感染学杂志，2000，10（1）：69 

　　［7］  朱士俊.新编实用感染病学［M］.太原：山西科学技术出版社，1994：85-91 

　　［8］  周德清，缪竞智.产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染分子流行病学研究［J］.中华医院感染学杂志，2000，10（1）：10

  　［9］  瞿新海，古东东，斐兰.长期气管切开的老年患者医院感染微生物检测［J］.中华医院感染学杂志，2001，11（3）：193-194

　　［10］  王士勇，杨振军.呼吸病区PA医院感染的流行病学研究［J］.中华医院感染病学杂志，1998，8（1）：9-11

　　［11］  刘长庭，王德龙，秦荧，等.不同年代气管切开患者铜绿假单胞菌对抗生素耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（6）：339-341