【摘要】  目的 分析阴沟肠杆菌耐药机理及现状，指导临床合理应用抗生素。方法 收集医院分离到的154株阴沟肠杆菌，采用湖南天地人生物科技公司提供的微生物生化药敏卡进行药敏检测;用双纸片协同扩散法检测超广谱β内酰胺酶;通过改良酶提取物头孢西丁和头孢曲松三维试验检测AmpC。结果 阴沟肠杆菌对临床常用抗生素呈高度耐药;产酶株的耐药性明显高于非产酶株，耐药现象在同时产AmpC酶和ESBLs菌株中尤为严重，96%菌株对亚胺培南敏感。结论 阴沟肠杆菌感染的治疗可根据药敏选用氨基糖苷类及喹诺酮类药物，感染严重者可采用碳青霉烯类抗生素。

 

【关键词】  阴沟肠杆菌; 超广谱β内酰胺酶; AmpC酶; 耐药性

 

　Infections caused by 154 strains of enterobacter cloacae: clinical distribution and analysis of the drug resistance WANG Jianguo, DIAO Zemin, YANG Jing.(Sichuan Forestry Central Hospital, Chengdu,Sichuan 610081,China)

 

　　【Abstract】 Objective To analyze the mechanism status of drug resistance to enterobacter cloacae. To direct the reasonable use antibiotics in clinic.Method 154 strains of enterobacter cloacae were collected from the hospital.A drug sensitive test was performed with microorganism biochemistrydrug sensitive card.And a ESBLs test was performed with KinbyBauer method. The phenotypes of E cloacae strains harboring AmpC ESBLs were detected by modified threedimensional extracts.Result Enterobacter cloacae has higher resistance to the antibiotics often used in clinic. The resistance in AmpClactamases or ESBLs producer was obviously higher than that of nonAmpClactamases and ESBLs producer ,while the phenomenon of resistance was serious especially in AmpClactamases combined with ESBLs producer, but 96% of strains were sensitive to meropenem.Conclusion According to the result of drug sensitive test,arninoglycosides and quinolones may be selected to tread the infections caused by enterobacter cloacae. Carbopenems may be considered for use in critical patients.

 

　　【Key words】 Enterobacter cloacae; Extended spectrum; βLactamases; AmpC enzyme; Resistance

 

　　阴沟肠杆菌是一种重要的条件致病菌，自上世纪80年代以来，随着三代头孢菌素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤化疗药物的大量使用以及各种侵入性治疗手段的上升，使得阴沟肠杆菌正逐渐成为院内感染的主要病原菌之一;其对抗生素的耐药性呈逐年上升趋势。某些菌株在获得新的头孢菌素及氨曲南的耐药性后，继而又获得对碳青霉烯类、喹诺酮类及其它抗生素的耐药性，其高度多重耐药性则使其感染日益严重。我们近两年从各类临床送检标本中共分离到154株阴沟肠杆菌并进行耐药性产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)检测，现报告如下。

 

　　1 材料与方法

 

　　1.1 材料 菌株来源：为医院各类临床送检标本中分离到无重复的154株阴沟肠杆菌：其中血液中分离出2株，痰液中分离出121株，清洁中段尿中分离出15株，脓及分泌物中分离出13株，大便中分离出3株。

 

　　1.2 方法 药敏纸片及培养基：湖南长沙天地人生物科技公司提供的微生物生化药敏鉴定卡，药敏纸片为英国Oxoid公司产品，M-H 培养基哥伦比亚琼脂，法国Biomerieux公司产品。(1)ESBLs确认实验：对高浓度头孢他啶和头孢噻腭耐药的可疑菌株进行ESBLs确认实验(药敏平板和菌液的制备方法与常规药敏试验相同，将菌液涂布于 M-H 琼脂平板上，贴上药敏纸片5张，分别是亚胺培南、头孢噻肟/克位维酸、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶/克拉维酸。35℃孵育18～24 h，按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准判断结果，头孢噻肟/克拉维酸、头孢噻肟的直径差≥5 mm，判断为ESBLs阳性[1]。(2)AmpC酶的检测：初筛采用纸片扩散法。用头孢西丁纸片检测受试菌株，根据NCCLS标准，抑菌圈直径≤17 mm，提示耐药或中介者疑产AmpC酶。确证试验参照酶提取物三维试验方法[2]。(3)药敏方法：采用纸片扩散法，操作同NCCLS推荐的方法。

 

　　1.3 质量控制 每周标准菌株试验所测抗菌药物的敏感范围。菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922，结果均按NCCLS标准处理。

 

　　2 结果

 

　　2.1 产酶率 154株阴沟肠杆菌产酶率，见表1。表1 154株阴沟肠杆菌产酶率

 

　　2.2 耐药率 154株阴沟肠杆菌药敏实验结果，见表2。

 

　　表2显示：单产AmpC酶及单产ESBLs阴沟肠杆菌对美洛培南的耐药率较低分别为5.7%、3.1%，已有耐药株产生;对阿米卡星的耐药率分别为47.3%、40.4%;对左氧氟沙星的耐药率分别为45.6%、31.2%;对第三代头孢菌素耐药率较高(57.8%～100%)，因此对阴沟肠杆菌严重感染应首选碳青霉烯类抗生素美洛培南，次选阿米卡星、左氧氟沙星;加酶抑制表2 154株阴沟肠杆菌药敏实验结果抗生素单产AmpC酶　剂的内酰胺类抗生素不宜选用;头孢哌酮/舒巴坦(耐药率21.8%)仍为治疗单产ESBLs阴沟肠杆菌感染的经验用药。产AmpC酶+ESBLs的阴沟肠杆菌应首选美洛培南(耐药率15.4%)，次选左氧氟沙星(耐药率15.4%)，其余耐药率均较高不宜选用。非产AmpC酶+ESBLs对头孢类药物均敏感，选择范围较大。

 

　　3 讨论

 

　　阴沟肠杆菌已成为院内感染的主要致病菌。该实验所分离出来的阴沟肠杆菌来自不同部位，其中主要来自呼吸道标本，占78.6%。本结果显示，产ESBLs[3]及AmpC[4]阴沟肠杆菌对β-内酰胺类抗生素显示较高耐药性，同时对氨基糖苷、喹诺酮类抗生素也有不同程度的耐药，除美洛培南外耐药率在31.1%～94.8%之间，呈多重耐药，且出现对碳青霉烯类抗生素美洛培南耐药株。ESBLs由细菌质粒介导，是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要作用机制。细菌产生的β-内酰胺酶可与β-内酰胺环发生反应，使抗生素被水解。它主要通过它们的活性作用位点Ser-OH对β-内酰胺环上的羟基碳发生亲核攻击使环打开，形成通过脂键相连的酰酶复合物中间体，然后又能水解酰酶中间体的脂键使酶再生，并释放β-内酰胺部分(已失活)，使细菌产生耐药性。而AmpC主要由染色体介导，其作用底物主要为三代头孢菌素。它主要由阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等细菌在β-内酰胺类抗生素的作用下大量诱导产生的，并可导致细菌对除碳青霉烯类抗生素之外的所有β-内酰胺类抗生素耐药[5]。

 

　　对喹诺酮类药物的耐受机制可能为抗菌药物的大量使用，使细菌A亚单位多肽编码基因的突变，使药物对其的亲和力降低，或细菌外膜蛋白(outer membrane protein , OMP)F的缺失使药物进入细胞减少或药物主动外排增高。两方面因素单一或协同作用使细菌内药物浓度降低，使细菌产生耐药性。而对氨基糖苷类抗生素的耐受机制可能是由于耐药细菌产生的一系列钝化酶能通过磷酰化，腺苷酰化或乙酰化氨基糖苷类抗生素结构中的羟基或氨基而使抗生素失活。这些酶的遗传信息主要通过结合和作为质粒(染色体外DNA)和耐药转移因子的转移而获得[6]。

 

　　由上述药敏检测中可得出阴沟肠杆菌对美洛培南的耐药性最低。仅为4%。美洛培南属非典型β-内酰胺类碳青霉烯类抗生素。虽具有β-内酰胺环结构，但除了嗜麦芽窄食假单孢菌和某些脆弱类杆菌外，该类抗生素对几乎所有由质粒或染色体介导的β-内酰胺酶稳定。即ESBLs和AmpC在该类药物中难以发挥其水解作用。而该类抗生素也逐渐成为目前所使用抗生素中最广抗菌谱的药物。且其具有抗菌活力强，快速杀菌的作用。其代表药物为美洛培南和亚胺培南。但在临床应用中，该类药物常作为治疗其感染的二线药，不作首选。可能与以下因素有关：(1)该类药的抗菌谱极广，抗菌活性极强，是现有β-内酰胺类抗生素中抗菌谱最广的。对革兰氏阳性和阴性菌，需氧和厌氧菌以及多重耐药和产β-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。但易致二次感染。(2)该类药针对的是阴沟肠杆菌Ⅱ型β-内酰胺酶，可导致β-内酰胺类抗生素的抗菌活性明显降低。(3)该类药物易引起一系列胃肠道反应及其它不良反应。对于胃肠功能异常者不适用。(4)该类药的市场供应品价格昂贵，患者不易接受[7]。

 

综上所述，对于该细菌的临床感染患者，对第三代头孢菌素与奎诺酮类药物的应用应从严掌握适应征，更应避免联合应用，减少ESBLs酶和AmpC酶的产生。至于酶抑制剂的复合制剂并不能解决阴沟肠杆菌产酶的问题，如本组头孢哌酮/舒巴坦对产酶株的耐药率达21.8%～84.6%，因为酶抑制剂对AmpC酶不稳定，且抑制剂的量是否充足，均影响酶抑制剂复合制剂的疗效，这可能是随着复合β-内酰胺酶抑制剂抗菌药物大量使用，选择出更多的耐酶抑制剂的TEM型突变体(IRT)类产酶株。因此，临床用药应首先根据其细菌耐药情况选用氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素，对于感染严重者选用碳青霉烯类抗生素;由于ESBLs种类繁多，对底物的水解程度不一部分产ESBLs菌株对对第三代头孢菌素和氨曲南体外抗菌敏感而误导临床用药，治疗产ESBLs阴沟肠杆菌感染应避免。实验室应做好ESBLs和AmpC检测，定期总结细菌耐药情况并反馈临床指导用药，同时医院应加强对院内感染的管理。

 

作者：王建国，刁泽敏，杨 静    作者单位：四川省林业中心医院 检验科,四川成都 610081

 

【参考文献】

  [1] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Perfermance standards for antimierobial susceptibility testing[M]. Eleventh informational supplement. M 100-S11. Pennsylvania: NCCLS, 2001.

　　[2] 赵 虎，孔宪涛. AmpC内酰胺酶的检测[J]. 中华检验医学杂志，2003，26(6)：390392.

　　[3] Pfaller MA, Jones RN. Ant imicrobial susceptibility of inducible AmpC beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae from the Merop enem Yearly Susceptibility Test Information Collection(MYSTIC)Programme. Europe 1997-2000[J]. Int J Antimicrob Agents, 2002，19(5)：383388.

　　[4] Yuan M, Aucken H, Hall LM, et al. D. M. Epidemioiogical typing of klebsiellae with extendedspectrumbetalactamases from European intensive care units[J]. J Antimicrob. Chemother,1998，41(5)：527539.

　　[5] 王 扬，夏丽萍，康健，等. β内酰胺类抗菌药物对阴沟肠杆菌AmpC酶的诱导性研究. 中华医院感染学杂志，2007，17(2)：125128.

　　[6] 曾忠荣，王启琴. 阴沟肠杆菌多重耐药性的药物因素调查及分析[J]. 中国现代医药杂志，2008，10(1)：8989.

　　[7] 董德平，韩立中，陈士林，等. 阴沟肠杆菌流行菌株产超谱β内酰胺酶分析. 中华医院感染学杂志，2007，17(3)：337339.