【摘要】  目的 评价复方磺胺甲口恶唑分别与替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦两种β内酰胺酶抑制剂联合应用对于临床分离30株嗜麦芽寡养单胞菌的体外联合抗菌效应。方法 采用棋盘法设计，微量肉汤稀释法测定不同浓度组合的2组抗菌药物对30株嗜麦芽寡养单胞菌的最低抑菌浓度，并计算联合抑菌指数(FIC)，判断联合效应。结果 复方磺胺甲口恶唑对嗜麦芽寡养单胞菌的MIC为2/38，与替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦联合应用后，其MIC50显著降低至0.5/9.5，FIC指数分布范围主要在0～1。结论 复方磺胺甲口恶唑与替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦两种β内酰胺/酶抑制剂联合应用后，对嗜麦芽寡养单胞菌表现为协同作用和相加作用，并以协同作用为主。

【关键词】  嗜麦芽寡养单胞菌复方磺胺甲口恶唑 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 联合药敏

    In vitro antibacterial activity of compound sulfamethoxazole combined

      ABSTRACT  Objective  To evalsuate the antibiotic effects of SMZ/TMP combined with TIPC/CA, CPZ/SB respectively against 30 Stenotrophomonas maltophilia.  Methods  The protocol was designed by checkerboard method and the MIC of two groups antibiotics against 30 Stenotrophomonas maltophilia was determined by dilution method and the FIC index was calculated according to MIC results.  Results  The in vitro antibacterial activity of MICs of combinations were lower than those of 3 drugs tested alone. The range of the FIC index was mainly between 0～1.  Conclusion  The FIC index indicated that synergism and additivity of SMZ/TMP combined with TIPC/CA, CPZ/SB respectively against 30 Stenotrophomonas maltophilia.

    KEY WORDS  Stenotrophomonas maltophilia;  Compound sulfamothoxazole;  Ticarcillin/clavulanic acid;  Cefoperazone/sulbactam;  FIC

     嗜麦芽寡养单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)是需氧、非发酵的革兰阴性杆菌，该菌广泛分布于自然界，为主要的条件致病菌和院内感染的病原菌之一，多发生于老年人且长期使用广谱抗生素和进行侵入性治疗患者的呼吸道标本中。此菌对常用的抗生素有较高的耐药性，且对亚胺培南天然耐药，临床治疗非常困难，病死率较高。复方磺胺甲口恶唑、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦敏感性虽然相对好些，但其耐药性仍在20%以上［1］，这三种药物临床上单独使用时疗效不理想，而采用联合用药可提高疗效。本文拟探讨复方磺胺甲口恶唑分别与替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦联合应用的体外抗菌活性，为临床联合用药，减少耐药菌株提供实验依据。

    1  材料和方法

　　1.1  菌株

    30株嗜麦芽寡养单胞菌来源于临床标本，其中痰28株，胆汁引流物2株，经VITEK重新鉴定确认。质控菌为铜绿假单胞菌ATCC27853。

    1.2  培养基

    水解酪蛋白(MH)液体培养基(中国药品生物制品检定所)。

    1.3  抗菌药物

    复方磺胺甲口恶唑［甲氧苄啶∶磺胺甲基异口恶唑(1∶19)］(天津金章科技发展有限公司配制)，替卡西林/克拉维酸，中美史克公司(批号166746，纯度94%，含替卡西林3g，克拉维酸0.2g)，头孢哌酮/舒巴坦，Pfizer制药有限公司(批号55839229，纯度93%，头孢哌酮/舒巴坦为2∶1)。

    1.4  仪器

    比浊仪(法国BioMerieux公司产品)；连续微量加样器和八道微量加样器均为美国Eppendorf公司产品)；96孔平板(天津金章科技发展有限公司)。

    2  方法和结果

    2.1  菌悬液配制

    从已分纯并过夜新鲜培养的细菌平板上挑取4～5个菌落，接种于MH肉汤中增菌6h，菌液用3ml肉汤以比浊仪校正浊度至1.5×108CFU/ml，再以MH肉汤稀释至1.5×105CFU/ml。

    2.2  抗菌药物储备液配制

    替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦用pH6.0的PBS缓冲液配成最终浓度为1920μg/ml的抗生素储备液。

2.3  方法

    用微量肉汤稀释法测3种抗生素对30株嗜麦芽寡养单胞菌的最低抑菌浓度(MIC)，判断标准按美国CLSI/NCCLS(2005年)标准。微量液体平板棋盘法：每种药物最高浓度为其MIC的2倍，倍比稀释到其MIC的1/16，分别沿无菌微孔板横轴、纵轴加不同浓度的两种药物的MH肉汤50μl，再将1.5×105CFU/ml菌液100μl加入孔中，37℃过夜培养，观察结果，记录单独应用2药的最低抑菌浓度MIC甲药单用和MIC乙药单用，并选择最佳组合效应时两药联合应用时各自的MIC甲药联用和MIC乙药联用，以计算FIC指数。

    2.4  FIC指数计算与判读标准

    FIC指数=MIC甲药联合MIC甲药单用+MIC乙药联合MIC乙药单用

    FIC指数≤0.5为协同作用，＞0.5～1为相加作用，＞1～2为无关作用，＞2拮抗作用。

    3  结果

    3.1  MIC值

    复方磺胺甲口恶唑与替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦单用与联合应用对嗜麦芽寡养单胞菌的MIC结果见Tab.1。从Tab.1可见，SMZ/TMP分别与TIPC/CA或CPZ/SB联用后，MIC均显著低于单独应用，表明抑菌作用增强。

    3.2  药物浓度累积抑菌率

    复方磺胺甲口恶唑与替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦单用与联合应用浓度累积抑菌百分率曲线见Fig.1及Fig.2。

    3.3  FIC

    复方磺胺甲口恶唑与替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦联合应用的FIC指数分布见Tab.2。复方磺胺甲口恶唑与替卡西林/克拉维酸联合应用，FIC范围主要在0～1以协同和相加为主；与头孢哌酮/舒巴坦联合应用，FIC范围主要在0.5～1以相加为主。

    4  讨论

    嗜麦芽寡养单胞菌是全球关注的8种多重耐药菌株之一。由于其外膜通透性低，可诱导型β内酰胺酶L1、L2的存在、主动外排系统及变异迅速等多种耐药机制，对多数抗生素天然耐药，治疗相当困难。复方磺胺甲口恶唑对嗜麦芽寡养单胞菌的敏感性较高，但该药为抑菌剂，单用易产生耐药性。最近的研究表明，其耐药性有明显增加趋势［2］，并与Ⅰ型整合子的存在有关［3］。成，已广泛应用。磺胺增效剂可与二氢叶酸还原酶(DHFR)相互作用，而磺胺甲口恶唑则与二氢喋啶氨苯甲酸(dihydropteroate)合成酶(DHPS)相互作用，使细菌DNA合成受阻，抑制细菌的生长。1972年首先报告了革兰阴性细菌中由质粒介导的Tmpr耐药性。这是对磺胺增效剂不再敏感的DHFR所引起的。此种新的DHFR与染色体DHFR无关，其来源和多数革兰阴性菌中获得性DHFR的来源均不清楚。目前在革兰阴性兼性厌氧杆菌中已发现了16种不同型别的耐药性DHFR。其中许多与转座子或DNA序列组件有关。

    近年来，细菌耐药性的逐年上升和耐药性快速传递已经成为临床感染性疾病治疗的难题。文献报道Ⅰ型整合子和磺胺耐药基因的存在是导致磺胺耐药的主要原因［4］。整合子是细菌基因组中可移动性遗传物质，Ⅰ型整合子可以整合一个或多个耐药基因盒，从而形成多重耐药，它介导的耐药机制传播的快，能增加磺胺的MIC［4］，表明复方磺胺甲口恶唑的应用会受到一定限制。所以单用药物往往不能有效控制感染，从而使联合用药成为必然。Zelenitsky等［5］报道对于嗜麦芽寡养单胞菌感染，单独应用时复方磺胺甲口恶唑的敏感性最高，抗菌药物合理联合应用后对嗜麦芽寡养单胞菌的抑菌作用显著优于单一的抗生素应用。

本实验表明，复方磺胺甲口恶唑与替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦联合应用，可优于单药使用，体外抗菌活性明显增加，各自的MIC值均显著降低，联合应用后比单独应用浓度累积抑菌百分率曲线明显左移，效应增强，以协同和相加作用为主，复方磺胺甲口恶唑和替卡西林/克拉维酸联合应用协同和相加作用占80%，复方磺胺甲口恶唑与头孢哌酮/舒巴坦联合应用协同和相加作用占83.3%，其机制可能为两类药物作用于细菌的不同靶位。因此，在治疗嗜麦芽寡养单胞菌感染中建议将替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦与复方磺胺甲口恶唑联合应用以提高疗效，减少耐药株产生。

作者：邓笑伟 刘长庭 《中国抗生素杂志》