【摘要】  目的 了解汨罗市人民医院分离的大肠埃希菌临床分布和耐药特点，为临床合理用药和控制大肠埃希菌感染提供依据。方法采用K-B 纸片法和VITEK22系统对分离的216株大肠埃希菌进行ESBLs检测和药敏分析。结果 216株大肠埃希菌标本来源，痰分离出80株（37.04 %），其次为尿液53株（24.54 %）、胆汁36 株（16.67 %）等；产ESBLs 大肠埃希菌阳性检出率为30.56%（66株）；产ESBLs大肠埃希菌耐药率明显高于非产ESBLs大肠埃希菌，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨曲南耐药率较高，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，对亚胺培南和美洛培南耐药率为零。结论 产ESBLs大肠埃希菌具有多重耐药性，要重视产ESBLs菌株的检测，治疗其所致感染时，需根据药敏结果合理选用有效抗菌药物。

【关键词】  大肠埃希菌 分布 耐药性 产超广谱β-内酰胺酶

    ［Abstract］  Objective  To get the message of the distribution and antibiotic resistance of Escherichia coli in our hospital，and provide reliable evidence for doctor to use antibiotic reasonably and control the infection of Escherihia coli.Methods  A total of 216 strains of E.coli were detected with ESBLs and analysis of antimicrobial sus ceptibility by Kirby-Bauer disk and VITEK22 system.Results  Among 216 strains of E.coli，80 strains were isolated from sputum，accounted for 37.04%；53 from urine，accounted for 24.54%；36 from bile，accounted for 16.67 %.ESBLs production rate of E.coli were 30.56%.The resistance of E.coli with ESBLs to most antibiotics was much higher than those without ESBLs.And E.coli demonstrated much higher resistant rate to penicillins，cephalosporins，quinolones，aztreonam and much lower to cefoperazone/sulbactam and piperacillin-tazobactam.No strains were found to be resistant to imipenem and meropenem.Conclusion  ESBLs-producing E.coli is multi-drug resistant to antibiotic，we must pay attention to ESBLs detection，reasonable choice of antibiotic should be in term of result of antibiotic resistant test to cure the E.coli infection.

    ［Key words］  Escherichia coli；distribution；antibiotic resistance；ESBLs

    近年来，随着广谱抗生素长期广泛的使用和大量介入性诊疗技术的发展，医院感染越来越严重。大肠埃希菌是医院感染重要致病菌，可以导致多部位感染，甚至败血症。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌的耐药问题已成为当前全球最重要的细菌耐药问题之一。大肠埃希菌是肠杆菌科产ESBLs的代表性细菌，其产ESBLs菌株日益增多。为探讨大肠埃希菌的临床分布及耐药趋势，对汨罗市人民医院2005年1月～2007年12月住院患者感染标本分离出的216株大肠埃希菌进行分析，现将结果报告如下。

    1.1  菌株来源  （1）实验菌株:收集我院住院患者送检的痰液、尿液、血液、腹腔积液、胆汁、伤口分泌物等标本，经分离鉴定的大肠埃希菌216株。（2）质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922购自中国药品生物制品检定所，按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2004年版标准执行。

    1.2  菌株分离鉴定  各类标本分别接种血平板、麦康凯平板，经35 ℃培养18～24 h分纯。鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK22系统，药敏采用K-B纸片法，抗生素药敏纸片阿米卡星（AMK）、氨苄西林（AMP）、氨曲南（ATM）、头孢他啶（CAZ）、环丙沙星（CIP）、头孢曲松（CRO）、头孢哌酮/舒巴坦（CFS）、头孢噻肟（CTX）、左氧氟沙星（LVX）、庆大霉素（GEN）、亚胺培南（IMP）、美罗培南（MER）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、复方新诺明（SXT）、妥布霉素（TOB）、呋喃妥因（F）购自中国药品生物制品检定所。实验方法与判定标准按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2004年版的规定。

    1.3  ESBLs确证试验  采用NCCLS 1999年推荐的ESBLs表型确认试验进行:头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸和头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸，任一组抑菌环直径相差≥5 mm者确认为产ESBLs菌株。

    1.4  统计学分析  采用WHONET 5.3 软件进行统计。

    2.1  大肠埃希菌的分布  汨罗市人民医院2005年1月～2007年12月，在各类送检标本中共分离出大肠埃希菌216株，其标本来源见表1。（1）标本分布:痰80株（37.04 %），尿液53株（24.54 %），胆汁36 株（16.67 %），阴道分泌物15株（6.94%），血液9 株（4.17%），前列腺液8株（3.70 %），腹腔积液8株（3.70 %），其他（支气管分泌物、创面分泌物等）7株（3.24%）。（2）科室分布:内科病房分离112株（51.85 %），其中呼吸内科65株（30.09%），肾内科35株（16.20%）；外科病房分离68株（31.48 %），其中泌尿外科35株（16.20%），神经外科20株（9.26%）；ICU 分离22株（10.19 %）；其他科室14 株（6.48 %）。表1  大肠埃希菌标本来源及产ESBLs菌阳性率

    2.2  产ESBLs大肠埃希菌阳性率  216株大肠埃希菌共检测出产ESBLs菌株66株，占33.56%。产ESBLs菌株在痰液中的检出率为45.00%；血液中为44.44%；尿液中为24.53%；胆汁中为22.22%；阴道分泌物中为13.33%；前列腺液、腹腔积液和其他标本中均为12.50%。产ESBLs菌株在住院患者标本中的检出阳性率见表1。

    2.3  耐药率  产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌耐药性分析，见表2。表2  150株产ESBLs与66株非产ESBLs大肠埃希菌

    20世纪80年代由于大量三代头孢抗菌药物应用于临床，导致了产ESBLs大肠埃希菌的出现。ESBLs属于Bush分组的2be类，Ambler分子分类的A类，此类酶由TEM-1、TEM-2及SHV-1发生单点或多点突变而来，对抗生素作用的特点是能水解所有青霉素类、头孢菌素类及单环β-内酰胺类等药物，但对头霉素及碳青霉烯类敏感，能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制［1，2］。

    本结果显示，我院分离的216株大肠埃希菌主要来源于痰标本，占所有标本的37.04 %，其次为尿液和胆汁。其中产ESBLs大肠埃希菌66株，阳性率达30.56%，低于余奇松等［3］报道的ESBLs阳性率49.03%，高于陈茶［4］报道的27.16%。临床送检标本分离的菌株中ESBLs的检出率依次为痰、血液、尿液。大肠埃希菌科室分布在内科主要为呼吸内科和肾内科，与吴敏等［5］报道的相符，外科主要为泌尿外科和神经外科，ICU所占比率为10.19%高于神经外科。本实验中采用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸同时检测ESBLs，可减少产ESBLs菌株的漏检率［6］。

    产ESBLs细菌在携带有ESBLs 的质粒同时可携带有对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类等抗菌药物的耐药基因，对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等临床常见抗菌药物表现出多重耐药性。从表2药敏结果显示，产ESBLs大肠埃希菌对三代头孢及庆大霉素、氨曲南、氨苄西林的耐药率明显高于非产ESBLs大肠埃希菌，因此临床上应尽量避免使用此类抗菌药物。尽管产ESBLs菌株体外药敏试验并非对所有的头孢菌素类抗生素耐药，但NCCLS规定不论体外药敏试验是否耐药，产ESBLs菌株均应视为对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药［7］。本调查中产ESBLs 菌株对亚胺培南和美洛培南的敏感率为100%，证实碳青霉烯类抗菌药物对产ESBLs菌的高度活性；头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦也显示出了较低的耐药性分别为4.55%和16.67%，可能与其含有β-内酰胺酶抑制剂有关。但也有报道［7］随着头孢哌酮/舒巴坦在临床上的广泛应用，对其耐药的产ESBLs大肠埃希菌逐年增多，耐药率逐年增加。在今后的抗感染选药时，针对ESBLs的特点，临床治疗应首选碳青霉烯类抗菌药物，其次可选用头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂复合物抗菌药物，阿米卡星也表现出较低的耐药性，但由于不良反应较大限制了其在临床广泛应用的可能。

    产ESBLs菌的多重耐药性、耐药机制的复杂性、治疗的困难性，给临床抗菌药物的选择造成很大压力，因此要积极采取应对措施:临床医师要规范合理使用抗菌药物；广泛开展ESBLs感染的前瞻性监测，及时准确地检测产ESBLs菌；提高医务人员对医院感染的认识，切断传播途径，防止交叉感染；及时了解细菌的耐药性变迁，指导临床医师用药。

 作者：何瀚

  1 Bush K，Jacoby GA，Medeiros AA.A functional classification scheme for β-lactamases and its correlation with molecular structure.Antimicrob Agents Chemother，1995，39:1211-1233.

2 Sturenburg E，Mack D.Extended-spectrum beta-lactamases:implications for the clinical microbiology laboratory，therapy，and infection control.J Infect，2003，47:273-295.

3 余奇松，郭世辉，黄小红，等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌耐药性分析.中华医院感染学杂志，2007，17（7）：878-880.

4 陈茶.大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶的检测及耐药特性.中华医院感染学杂志，2002，12（1）:73-74.

5 吴敏，邓建平，姚春红，等.大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶菌株的分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2007，17（4）：455-456.

6 NCCLS.National Committee for Clinical Laboratory Standards for antimicrobial susceptibility testing.Ninth informational supplement.M100-S9NCCLS，1999，19（1）：14-17.

7 年华，褚云卓，王倩.医院感染大肠埃希菌耐药性变化分析.中华医院感染学杂志，2007，17（4）：452-454.