［摘要］  目的  研究肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药性及产ESBLs细菌感染的危险因素，指导临床合理用药。方法  应用WHONET 5分析我院2006年1～12月临床分离的281株肺炎克雷伯菌的药敏结果。结果  肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉、头孢替坦的耐药率分别为49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%，亚胺培南和美洛培南未发生耐药；血、痰、尿三类标本间耐药率无明显差异。检出产ESBLs细菌97株，检出率34.5%。结论  肺炎克雷伯菌除对亚胺培南和美洛培南未发生耐药外，对其他抗生素均已高度耐药；产ESBLs的肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率明显高于非产ESBLs株。

   

       ［关键词］  肺炎克雷伯菌；耐药性；抗生素

       

    Study on antibiotics resistance of Klebsiella pneumoniae

   

    

    ［Abstract］  Objective  To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and the infective risk factor of ESBLs producing to rationalize clinical medication.Methods  Antimicrobial susceptibility testing was done on 281 strains of Klebsiella pneumoniae isolated in our hospital from January 2006 to December 2006 and analyzed by software WHONET 5.Results  The resistance rates of Klebsiella pneumonia to ceftazidine、ceftriaxone、cefepime、cefuroxime-sodium、cefuroxime-Aaxeril、cefotetan were 49.8%，49.8%，49.8%，61.0%，61.0%，53.1%，23.3% respectively.Ninety-seven strains of ESBLs-producing（34.5%） were obtained from Klebsiella pneumoniae.No strain resistant to imipenem and meropenem was found.Conclusion  The resistance rate of Klebsiella pneumonia to antimicrobial is increasing markedly.Imipenem and meropenem still has the highest activity.The resistance rate of ESBLs has better activity than no-ESBLs to antimicrobial.

   

    ［Key words］  bacterial resistance;Klebsiella pneumonia;antimicrobial agents

   

       肺炎克雷伯菌属革兰阴性杆菌，常寄殖于呼吸道和肠道，是下呼吸道感染的重要病原菌。近年来，由于第三代头孢菌素、β-内酰胺类及广谱抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌已成为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的代表菌种，产生的选择性压力和耐药性日益突出［1］。为了解产ESBLs细菌感染的危险因素、临床流行状况及产酶株的耐药情况，防止细菌耐药性的发生和发展，更好地指导临床合理用药，笔者研究分析了我院２００6年1～12月临床分离的281株肺炎克雷伯菌的药敏结果，现将结果报告如下。

   

   

    1.1  菌株来源  281株肺炎克雷伯菌均为我院临床标本中分离并按全国统一操作规程。标本主要包括血液、尿液、痰。

   

    1.2  仪器试剂  VITEK-2型全自动微生物分析仪、ID-GN鉴定卡、AST-GN 09药敏卡由法国Bio-Merieux公司生产;VITEK比浊计（V 1210）由日本生产。

   

    1.3  菌种鉴定、药敏  所有实验菌株分离纯化后按VITEK-2的使用要求配制成菌悬液和稀释液，分别填充到ID-GN和AST-GN 09卡中，用VITEK-2仪器自动完成细菌的鉴定和药敏实验。

   

    1.4  质控菌株  由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853），药敏质控结果符合NCCLS药敏质控要求。

   

    1.5  超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测［2］  按照NCCLS 2000年版推荐的纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌ATCC 700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592为阴性对照。

   

    1.6  统计学方法  细菌耐药性分析用WHONET 5软件进行分析，耐药率显著性差异用SPSS 10.0统计软件分析。多因素分析采用Logistic回归，产ESBLs细菌与非产ESBLs细菌两组耐药率比较应用χ2检验。

   

    1.7  多因素分析  将281例肺炎克雷伯菌分为产ESBLs组及非产ESBLs组。影响产ESBLs细菌感染的因素为:（1）β-内酰胺类药物（包括青霉素类，第一、二代头孢菌素）的使用;（2）第三、四代头孢菌素的使用;（3）医院感染（患者在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是在医院发生的感染）；（4）基础疾病（包括重型肝炎、红斑狼疮、肝硬化、糖尿病、慢性肾脏疾病和各种癌症）;（5）治疗性操作（泌尿道插管、气管插管、腹穿、腰穿和呼吸机等）;（6）应用免疫抑制剂包括放、化疗。

   

   

    2.1  281株肺炎克雷伯菌的临床分布  281株肺炎克雷伯菌均来源于住院患者，按标本分为：血（47株）、痰（202株）和尿（32株）；按科室分：内科系统（196株）、外科系统（41株），其他科室（44株）。

   

    2.2  血、痰、尿标本  281株肺炎克雷伯菌对常用5大类21种抗生素的药敏结果见表1。在血、痰及尿标本中的肺炎克雷伯菌对21种抗生素的平均耐药率分别为48.6%，47.9%和42.4%，在血和痰标本中分离的肺炎克雷伯耐药率之间差异无显著性（P>0.05），尿标本中分离的菌株耐药率较低，与血、痰标本比较差异有显著性（P<0.05）。另外，在血和痰标本中分离的肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素的耐药性均在50%以上，而尿标本中分离的菌株除对头孢呋辛的耐药性大于50%外，对其他头孢类抗生素的耐药性均小于50%。说明不同标本来源的细菌对药物的敏感性不同。

     2.3  281株肺炎克雷伯菌对常用5大类21种抗生素的耐药性  见表2。肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉和头孢替坦的耐药率分别为49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、氨曲南的耐药率分别为100%、56.4%、97.2%和49.8%；哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为19.5%，亚胺培南和美洛培南未发生耐药。

2.4  产ESBLs细菌感染的危险因素分析  将β-内酰胺类、第三、四代头孢菌素、医院感染基础疾病、治疗性操作和应用免疫抑制剂等进行单因素分析，将具有显著意义的变量引入Logistic多元回归模型进行多元回归分析。结果显示，β-内酰胺类、第三、四代头孢菌素的使用、治疗性操作和医院感染这4项因素，在产ESBLs组与非产ESBLs组之间差异有显著性，第三代头孢菌素使用的危险性最大。

       注：P值为产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯菌之间的耐药率比较

2.5  281株肺炎克雷伯菌中ESBLs检出结果  281株肺炎克雷伯菌共检出ESBLs 93株，占46.３%；非产ESBLs细菌为184株，占53.7%（表2）。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对21种抗生素的平均耐药率为73.8%，明显较非产ESBLs株平均耐药率47.1%高（P<0.05）。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉、哌拉西林、氨曲南、对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦100%耐药；对头孢曲松、头孢吡肟、左旋氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星和复方新诺明的耐药率分别为91.6%、81.3%、91.4%、87.7%、95.9%和82.5%，耐药率均很高；仅对美洛培南和亚胺培南两种抗生素未产生耐药。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率明显高于非产ESBLs菌株（P<0.05）。

   

   

       肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一。对抗生素容易产生耐药，本文监测到在血、痰及尿标本中的肺炎克雷伯菌对常用抗生素的平均耐药率分别为48.6%、47.9%和42.4%。在痰标本中所得肺炎克雷伯杆菌中占第1位，其次是血和尿。不同标本中分离的肺炎克雷伯菌耐药率之间差异有显著性（P<0.05）;肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉和头孢替坦的耐药率分别为49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%。对碳烯青霉素类美洛培南和亚胺培南未发生耐药。

   

       本组肺炎克雷伯菌对氨苄西林、环丙沙星、磺胺类、复方新诺明、一二三代头孢菌素均具有很高的耐药率，产生了明显的多重耐药，而且耐药谱也在明显扩大。其原因与大量使用上述抗生素有关，尤其是氨苄西林、氨曲南和哌拉西林等β-内酰胺类抗生素和第二、三代头孢菌素。在20世纪90年代，这些抗生素对肺炎克雷伯菌均具有良好的敏感性，是治疗ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌感染的有效药物。随着近年来临床的广泛使用，耐药性也不断提高。在本文中的耐药率已经高达56.0%～100%，对产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药率几乎为100%。

   

       本组肺炎克雷伯菌检出ESBLs阳性率为46.3%，与国内相关报道基本一致［3］，而且第三代头孢菌素是诱导产生ESBLs的重要因素。本文平均35.7%的第三代头孢菌素使用者诱发ESBLs耐药菌株，其中在痰标本中获得肺炎克雷伯菌患者使用第三代头孢菌素诱发ESBLs耐药菌株高达48.2%。由于ESBLs是质粒介导的，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行，因此控制三代头孢菌素的使用可有效抑制ESBLs产生。

   

       本组肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦加酶抑制剂抗生素的耐药率分别为56.4%和19.5%，敏感率为36.9%和72.1%，大多数为中度敏感;而且产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为100%，哌拉西林/他唑巴坦仅为24.4%，说明他唑巴坦能有效抑制β-内酰胺酶，增强抗生素的抗菌活性，而舒巴坦的效果则较差。

   

       本组肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率明显高于国内报道［4］，且呈现升高的趋势，对多数抗生素的耐药率高，尤其产ESBLs的肺炎克雷伯菌。加酶抑制剂的抗生素对其敏感性亦不相同，而碳青酶烯类抗生素对其保持很好的敏感性。第三代头孢菌素的滥用可明显诱导产生ESBLs。

   

       由于肺炎克雷伯菌在革兰阴性杆菌乃至整个细菌感染中占有很高的比例，且ESBLs主要在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中发现，常导致细菌对第三代头孢菌素、氨曲南及第四代头孢菌素耐药。所以在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。

作者：许景峰，徐琳，樊卫红《中华现代医学杂志》

    ［参考文献］

    1  戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1998，12-28.

    2  National committee for clinical laboratory standards.Perfor-manre standards for antimicrobial susceptibility testing.9th informational supplemented.Wazyne，PA:National committee for clinical laboratory standards，1999，32-36.

    3  曹翠明，吕建梅.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检测及耐药性分析.中华实用医学，2003，5（12）:113-114.

    4  朱德妹，熊自忠，汪复，等.超广谱β-内酰胺酶和细菌耐药性.中华传染病杂志，2000，18（3）:151-154.