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重症肺炎革兰阴性菌的分布和耐药性分析



录入时间:2011-1-25 10:38:22 来源:中国论文下载中心

摘要:目的 观察本单位重症肺炎革兰阴性菌的分布,并对其耐药性进行分析,为临床抗生素的选择提供参考。 方法 对本单位2001年11月~2006年1月共113例重症肺炎患者的痰标本进行培养,并对所有革兰阴性菌通过Etest法进行ESBLs检测。 结果 共检测出革兰阴性菌95株,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌占的比例最多,产ESBLs菌则以大肠埃希菌,肠杆菌属和肺炎克雷伯菌居多,检测出的菌株对亚胺培南,哌拉西林-三唑巴坦,头孢吡肟耐药性最低,产ESBLs菌则仍对亚胺培南最敏感。 结论 铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌是本单位重症肺炎的主要致病菌,以上亚胺培南等药物是治疗重症肺炎较有效的药物。2,应高度重视ESBLs的检测和监控。
    
  关键词:重症肺炎;革兰阴性菌;ESBLs;耐药性
    
  随着抗生素不断发展,使近年来肺炎的病死率有所下降,但抗生素在临床广泛使用甚至滥用,使病原体对抗生素的耐药性不断上升,往往造成感染难以控制,在重症肺炎患者的治疗上尤为突出。为此,我们对2001年11月~2006年1月在本单位住院的重症肺炎患者的痰标本进行培养,并对革兰阴性菌的耐药性进行监测和分析,为临床用药提供借鉴。
  1 对象与方法
    
  1.1 对象 113例患者均符合2001年美国胸科学会(ATS)对重症肺炎的诊断标准,男73例,女40例,年龄29~81岁,入院前所有患者均不同程度地使用过广谱抗生素,62.4%的患者存在有慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,冠心病,脑血管意外等慢性基础病,其中42例行气管插管机械通气,8例行气管切开术。
  1.2 方法
    
  1.2.1 标本来源 嘱患者先行用清水漱口,指导其深咳出痰液置于无菌痰盒中立即送检,气管插管或气管切开的患者,则以无菌吸痰管从气管内吸痰,低倍镜视野下多核白细胞>25个,上皮细胞<10个的痰标本为合格标本。
    
  1.2.2 细菌培养 将处理后的痰标本接种于血琼脂培养基培养,18~24h后观察菌落特征并染色。
    
  1.2.3 药物敏感性测定 多优势菌进行分离钝化和鉴定。菌种鉴定采用美国VITEK-32自动微生物分析仪。用K-B纸片法对所分析的菌株进行常用药物的敏感性测定,质控菌按卫生部统一标准。严格按美国国家临床实验委员会标准进行操作和结果判断,同时对革兰阴性菌进行ESBLs检测。
  2 结果
    
  2.1 细菌分析 分离出127株细菌中,其中革兰阴性菌95株,占74.8%,以铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌占的比例最多,培养出两种菌株以上的则有42例,混合感染以两种革兰阴性菌为主,其次为革兰阴性菌合并真菌感染,产ES-BLs菌株则共17例,占17.9%。各种革兰阴性菌的分布见表1。
表1 95株革兰阴性菌菌株的种类与分布(略)
   
  2.2 主要分离菌株的耐药情况 见表2。
   
  3 讨论
   
  重症肺炎患者因常伴有基础疾病,往往预后不佳,死亡率高,而抗感染对其治疗至关重要,本次研究发现,重症肺炎的主要致病菌是革兰阴性菌,占74.8%,其中铜绿假单胞菌位于首位,表2中可看到该菌除头孢吡肟(25.0%),哌拉西林-三唑巴坦(27.8%),头孢他啶(27.8%),亚胺培南(30.5%),环丙沙星(33.3%)以外,对其他各药均耐药严重,铜绿假单胞菌可通过多种机制产生耐药,包括与酶的修饰作用,膜孔蛋白丢失,靶位改变以及反泵作用[1] ,目前还认为此菌表面可产生生物被膜,而大环内酯类药物可抑制中的藻酸盐的合成,从而使抗生素对铜绿假单胞菌的渗透力增强。而氟喹诺酮类被认为是对生物被膜渗透性最佳的抗生素[2] 。值得关注的是,铜绿假单胞菌可以长期处于带菌状态,在对重症肺炎的诊治过程中,曾有2例气管插管患者,气管吸出痰标本以及肺灌洗液多次培养均为铜绿假单胞菌,但按照其药敏实验结果,规则使用抗铜绿假单胞菌药物治疗后,患者临床症状无改善,复查痰培养仍为铜绿假单胞菌,故认为,即使患者多次培养均为铜绿假单胞菌,但治疗者仍应结合患者的临床情况、痰液的变化综合判断究竟此菌是带菌状态,还是感染状态,这对降低铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药率也有很大意义。
  表2 主要分离菌株对抗菌药物的耐药(略)
  鲍曼不动杆菌共分离出16株,除亚胺培南和阿米卡星以外,对其他抗生素的耐药率高达43.8%~93.8%,这与其耐药机制复杂多变有关,此外,因此菌生命力极强容易造成感染爆发流行。治疗上首选亚胺培南,必要时可联用氨基糖甙类药物。而酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌有独特的抗菌活性,故治疗上可选用含舒巴坦的复合制剂。
   
  本次研究发现,大肠埃希菌,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌的ESBLs的检出率最高,分别是55.6%,40.0%和25.0%,对这三种细菌抗菌活性最高的是亚胺培南,哌拉西林—三唑巴坦和头孢吡肟,对产ESBLs菌而言,不同的ESBLs对不同的三代头孢菌素具有不同的活性,某些ESBLs能赋予细菌对所有B-内酰胺类抗生素高水平的耐药,而仅轻微提高耐药性,而头孢噻肟和头孢他啶则是识别不同ESBLs的最佳底物[3] 。至今为止,亚胺培南仍是作为治ESBLs菌的首选药。
   
  嗜麦芽窄食单胞菌也是重症肺炎较常见的多重耐药致病菌,本次监测,除对左氧氟沙星(33.3%)外,对其他抗生素均耐药严重,因其外膜通透性低,且可诱导B-内酰胺类L2、L1存在,所以对B-内酰胺类抗生素,氨基糖甙类,碳青霉烯类均高度耐药,故该菌的感染已成为临床治疗的难题,目前研究发现,复方磺胺甲恶唑和替卡西林-棒酸是治疗嗜麦芽窄食单胞菌 感染最为有效的药物。
   
近年来,因广谱抗生素的广泛使用,使革兰阴性菌如铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的感染日益增加,这些致病菌的耐药严重,则是重症肺炎治疗困难,死亡率高的主要原因之一。在重症肺炎治疗上,宜采用抗生素降阶梯疗法策略,抗菌谱应尽可能覆盖所有致病菌,可经验性优先选用亚胺培南、哌拉西林—三唑巴坦和头孢吡肟,加酶抑制剂的第三代头孢菌素以及新喹诺酮类,获得细菌学结果后,再根据药敏结果和临床情况,改用针对性强的抗生素及降阶梯治疗。同时必须注意对ESBLs的检测,加强监控和管理,防止ESBLs菌株的扩散和爆发流行。
  
作者:霍海燕,左六二,萧淑华,郭苏《中国热带医学》
  参考文献:    
  [1]Jacoby GA,Archer GL.New mechanisms of bacterial resistancw to antimi-crobiol agents[J].New Eng1J Med,1991,324:601~612.   
  [2]雷兆文.呼吸道的生物被膜病·慢性难治性肺部感染的关键环节[J].国外医学呼吸系统分册,1997,17:187~189   
      [3]Jocoby GA,Han P.Detection of extended spectrum B-lactamases in clini-cal isolates of Klebsiella pneumoiae and Escherichia coli[J].J ClinMicrobi-ol,1996,34:908~911.

 

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