【摘要】 目的 调查本院下呼吸道感染住院患者克雷伯菌感染的情况及耐药情况，为临床治疗提供参考。方法 回顾分析2003年1月～2006年12月下呼吸道感染住院病人痰、咽拭子培养结果。结果总共培养阳性标本809例，肺炎克雷伯菌207例，近4年中感染率有下降趋势。耐药性分析：氨苄西林基本耐药，对三代头孢耐药性明显升高，其他几种抗生素敏感性有不同程度升高。结论 肺炎克雷伯菌在下呼吸道细菌感染中感染率有下降趋势，耐药性明显升高，减少抗生素使用能使其耐药性降低，临床用药应策略使用抗生素，并根据药敏适当调整。

    【关键词】下呼吸道感染； 肺炎克雷伯菌； 培养

     Investigation and analysis on 207 cases of Klebsiella infections in lower respiratory tract

        【Abstract】 Objective To investigate the Klebsiella pneumoniae infections and antibacterial resistance rates in lower respiratory tract infection（LRTI）in patients, for the guidance on the rational usage of antibiotics． Methods Retrospective analysis was conducted on sputum and respiratory secretions cultivation results of LRTI patients who were hospitalized from January 2003 to December 2006．Results LRTI patients were surveyed，807 sputum samples were cultivated positive.207 samples were Klebsiella pneumoniae positive, the positive rate of Klebsiella pneumoniae is descended in four years. The antibacterial resistance rates of Klebsiella pneumoniae, ampicillin almost all resistance, cephalosporins resistance is significantly higher than before.Conclusion The positive rate of Klebsiella pneumoniae is descended in four years. the antibacterial resistance rates of Klebsiella pneumoniae is significantly higher than before. Decrease usage of antibiotic can descend the antibacterial resistance rates of Klebsiella pneumoniae,drug susceptibility test and rational use of antibiotics are important.

    【Key words】 lower respiratory tract infection； Klebsiella pneumoniae； cultivation

    细菌下呼吸道感染是常见的感染性疾病，其难治性有逐年增加趋势，特别肺炎克雷伯菌近几年耐药性明显升高，为了解其感染情况，指导临床合理使用抗生素，笔者对本院近4年来住院下呼吸道感染患者痰、咽拭子培养肺炎克雷伯菌阳性资料进行分析，现报告如下。

    1.1 调查对象 2003年1月～2006年12月间本院住院下呼吸道感染患者3113例，诊断标准按照《内科学》第6版及《儿科学》第6版诊断标准，入院均做痰或咽拭子培养，共计3863次。总共培养阳性标本809例（反复培养同一细菌阳性算1例），其中肺炎克雷伯菌207例。

    1．2 细菌鉴定和仪器 细菌鉴定参照《全国临床检验操作规程》，仪器为英国先德荧光快速微生物鉴定仪，进行普通细菌、苛养菌和真菌的培养。

    1．3 药敏试验 采用MIC法，仪器为英国先德荧光快速微生物药敏分析仪，药敏结果严格按照抗微生物药物敏感实验操作规程标准判断。

    2．1 细菌培养结果 细菌培养阳性率为25.6%，阳性标本中前三位为肺炎克雷伯菌（25.6%），大肠埃希菌（18.0%），铜绿假单胞菌（13.2%）。儿童阳性标本前三位为大肠埃希菌（27.3%），肺炎克雷伯菌（20.9%），流感嗜血杆菌（14.5%）。肺炎克雷伯菌历年感染率为7.96%，6.97%，6.31%，5.80%，感染率逐年下降，差异无显著性（χ2=3.09，P>0.05）。

    2.2 细菌耐药分析结果近两年来肺炎克雷伯菌耐药性明显增高，青霉素类和一、二代头孢耐药性显著，三代头孢耐药性明显增高，阿米卡星和亚胺硫霉素仍较敏感（见表1），儿童细菌耐药性也明显增高，但比总体耐药性增长慢（见表2）。 表1 肺炎克雷伯菌不同年份耐药性 表2 儿童克雷伯菌耐药性

    下呼吸道感染的主要病原菌，不同地区不同年份细菌感染优势菌差别较大。本次研究显示肺炎克雷伯菌仍为下呼吸道第一位致病菌，感染率有逐渐下降趋势，与季萍［1］ 、史文昕［2］报道相符，但与王秀春等［3］报道有差别。在儿童下呼吸道感染病原中感染率为第二位，与陈松柏等［4］报道不同。可能原因为：（1）抗生素使用差异，本院抗生素使用较严格，有感染指征的多单用抗生素；（2）病员差异，本院地处市郊结合部、化工区，空气污染较其他地区重，病员构成年龄相对偏低，基础疾病少；（3）治疗差异，因病员学历较低，初中以下占60%以上，原来用抗生素频次较低，发病后自我治疗少。

    肺炎克雷伯菌近几年来耐药性明显升高。耐药机制主要为，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC-内酰胺酶（AmpC酶）、ESBLs+AmpC酶等一系列耐药菌株的产生［5］。自德国1982年首次发现了肺炎克雷伯菌产生ESBLs，此后世界各国陆续报道的ESBLs不下120余种。ESBLs是一类新的β-内酰胺酶（BLA），属Bush分类中的2 be类酶，主要产生于大肠埃希菌和克雷伯菌属，能水解三代头孢如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟和单环酰胺类氨曲南，并被BLA抑制剂如克拉维酸抑制 。AmpC酶是染色体或质粒介导的头孢菌素酶，能水解三代头孢及单环酰胺类，不能被BLA抑制剂和头孢菌素类抑制，能被四代头孢、碳青霉烯类抑制。产ESBLs+AmpC酶株对三代头孢、单环酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂、四代头孢均高度耐药，可用碳青霉烯类及在药敏试验敏感的氨基糖苷类或氟喹诺酮类。不同医院内大肠埃希菌和克雷伯菌属产ESBLs菌株所占比例有较大差异。沈定霞等［6］报道2000年ESBLS克雷伯菌占检出克雷伯菌中12.1%，朱德妹等［7］报道上海地区克雷伯菌ESBLs检出率自2000～2004年分别为33.1%，32.3%，35.2%，44.2%，45.0%，何晓雯等［8］报道2001～2005年克雷伯菌阳性标本中ESBLS检出率占26.5%，痰及咽拭子克雷伯菌阳性标本中ESBLS阳性率占61.4%，Caccamo［9］报道肺炎克雷伯菌ESBLs检出率在重症监护病房67%，普通病房52%，门诊病人17.4%。产ESBLs菌株对β内酰胺类和β-内酰胺类-酶抑制剂复方的耐药率较不产ESBLs株显著为高［10］。据文献报道，对头孢唑啉、头孢他定、头孢曲松三种抗生素克雷伯菌产ESBLs菌株与不产霉菌株的耐药率分别为97.4%，49.0%，86.2%和22.5%，6.7%，12.2%［11］，差异显著。

由于耐药菌株的不断增多，临床耐药性近年来明显增高。统计我院2003年来各年抗生素使用量，发现耐药性和医院各种抗生素使用量呈明显正相关。阿米卡星，亚胺硫霉素由于一直使用量较少，耐药率一直较低；氨苄西林、氧哌嗪青霉素一直用量较大，现耐药率达95.0%，80.1%；三代头孢2003～2004年使用量少，耐药率比文献报道低，2005～2006年随着药价下降，用量明显加大，随之耐药率明显增高，以头孢他定最为明显，由24.4%上升至62.0%，其次为头孢哌酮、头孢西丁；而头孢曲松自2005年起因耐药率高，控制使用量，耐药率增长明显较慢，环丙沙星、妥布霉素因临床用量明显下降，耐药率开始下降。本次研究结果和王玫红［12］报道基本相符，但比朱德妹等［7］报道上海地区三级医院的监测结果低，可能为抗生素使用差异有关。

    对儿童患者下呼吸道感染中，肺炎克雷伯菌在儿童下呼吸道感染菌中占20.9%，与杨锦红等［13］报道肺炎克雷伯菌感染率基本相符，对二三代头孢耐药比成人低，与朱德妹等报道相符［7］，可能与患儿用药较少有关，虽然例数较少，对临床用药仍有参考价值。

与大肠埃希菌不同，对于肺炎克雷伯菌，策略性减少抗生素使用率，能使肺炎克雷伯菌耐药性降低。Petrikkos等［14］报道通过减少第三代头孢使用1年后克雷伯菌对第三代头孢的耐药性明显降低。我院环丙沙星、妥布霉素耐药性下降也佐证此观点，因此，在临床经验用药中，策略性减少三代头孢使用率，根据药敏调整用药，能降低肺炎克雷伯菌耐药性的发生。

 

 

 作者：王学方，孙慧芳《中华实用医药杂志》

    1 季萍，朱震宏，李巍，等.下呼吸道感染病原菌群的分布及耐药性分析.中华检验医学杂志，2006，29（3）：268-269.

    2 史文昕，史文晶，李静峰，等.住院患者下呼吸道感染病原菌临床调查与分析.中国感染控制杂志，2006，5（2）：161-163.

    3 王秀春，孙德俊，杨敬平，等.下呼吸道感染细菌耐药性及抗生素应用分析.临床肺科杂志，2003，8（5）：430-431.

    4 陈松柏，孙英丽，宋燕.小儿下呼吸道感染患者主要致病菌及药物的敏感性分析.航空航天医药，2006，17（2）：91-92.

    5 卜黎红，徐瑞龙，单小云，等.产ESBLs、ESBLs+AmpC酶的肺炎克雷伯菌检出及其耐药性分析.全科医学临床与教育，2006，4： 239-240.

    6 沈定霞，吴坚，徐雅萍，等.产超广谱 β-内酰胺酶细菌的耐药性与抗生素应用分析.中华传染病杂志，2000，18（4）：266-267.

    7 朱德妹，汪 复，张婴元. 2004年上海地区耐药性监测.中国抗感染化疗杂志，2005，5（4）：195-200.

    8 何晓雯，王群兴，周宜兰，等.产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药性分析.医学新知杂志，2006，16： 222-225.

    9 Caccamo M, Perilli M, Celenza G,et al. Clinical variables associated with the isolation of Klebsiella pneumoniae expressing different extended-spectrum beta-lactamases.Clin Microbiol Infect,2007,30:［Epub ahead of print］.

    10 朱德妹，熊自忠，汪复，等.超广谐β-内酰胺酶和细菌耐药性.中华传染病杂志，2000，1B：151-154.

    11 上海细菌耐药性监测写作小组.上海地区细菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志,2002 ，2（1）：1-9.

    12 王玫红.下呼吸道感染主要致病菌及耐药性分析.临床和实验医学杂志,2006，5：712-713.

    13 杨锦红，李向阳，汪锋平.小儿下呼吸道感染的病原菌及耐药性调查.浙江临床医学，2006,8（6）:562-563.

14 Petrikkos G, Markogiannakis A, Papapareskevas J,et al. Differences in the changes in resistance patterns to third- and fourth-generation cephalosporins and piperacillin/tazobactam among Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli clinical isolates following a restriction policy in a Greek tertiary care hospital. Int J Antimicrob Agents,2007,29（1）:34-38.