【摘要】  目的 了解细菌性尿路感染病原菌的构成及其体外耐药性，为临床治疗提供依据。方法回顾性分析2年来尿路感染患者培养获得病原菌及主要致病菌的体外耐药性。结果 927株尿路感染病原菌中大肠埃希菌占40.99%，排第一位，其他主要病原菌分别是葡萄球菌属8.63%，铜绿假单胞菌7.77%，阴道加德纳菌6.36%，克雷伯菌属5.50%，念珠菌属5.39%，变形杆菌属3.34%。药敏显示G-杆菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定耐药率最低，大肠埃希菌对左旋氧氟沙星耐药率较高，达76%。葡萄球菌绝大多数是MRS菌株，粪肠球菌对青霉素类很敏感，屎肠球菌则相反，未出现耐万古霉素肠球菌，阴道加德纳菌对青霉素类和万古霉素较敏感。结论大肠埃希菌仍是细菌性尿路感染的主要病原菌，阴道加德纳菌也成为重要的尿路感染病原菌之一。临床一线用药已广泛出现耐药，因此必须重视细菌及药敏检测，合理使用抗生素，降低细菌选择性耐药的产生，以提高尿路感染的治愈率。

【关键词】  尿路感染；病原菌；耐药性；抗生素

    尿路感染不仅是临床常见的感染性疾病，也是重要的医院内感染疾病之一［1］，随着抗生素的广泛使用，细菌的耐药性也呈上升趋势。耐药菌株的出现和传播，使得常规经验治疗尿路感染出现失败，或迁延而成慢性感染，给临床治疗带来了困难。及时了解本地区的尿路感染病原菌的菌谱及其药敏，将有助于临床合理选择使用抗生素。为此我们回顾分析了近2年来临床细菌性尿路感染病原菌的构成及其体外耐药性，报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  标本来源  2004~2005年南京市鼓楼医院门诊及住院患者有尿路感染症状者或尿常规镜检白细胞+～++++，怀疑尿路感染者，嘱其在应用抗生素治疗前，清洗外阴后以无菌手法留取中段尿，导尿患者由导尿管用注射器无菌抽取尿液。

    1.2   实验方法  细菌培养与鉴定根据《全国临床检验操作规程》进行，采用法国生物-梅里埃公司ATB微生物鉴定系统鉴定到种。药敏采用K-B法，抗生素纸片使用英国OXOID公司产品：AK(阿米卡星)、TIM(替卡西林/克拉维酸)、ATM(氨曲南)、PRL(哌拉西林)、TZP(哌拉西林/他唑巴坦)、FEP(头孢吡肟)、CXM(头孢呋新钠)、CTX(头孢噻肟)、CAZ(头孢他定)、FOX(头孢西丁)、IPM(亚胺培南)、LVF(左旋氧氟沙星)、SCF(头孢哌酮/舒巴坦)、OX(苯唑西林)、F(呋喃妥因)、SXT(甲氧苄啶/磺胺甲噁唑）、E(红霉素）、DA(克林霉素）、C(氯霉素）、P(青霉素）、KZ(头孢唑啉）、VA(万古霉素）、OFX(氧氟沙星）、TE(四环素）、SAM(氨苄西林/舒巴坦）。判断标准依据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）1999年颁布的标准执行［2］。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）测定采用头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸、头孢他定和头孢他定/克拉维酸双纸片确证法。

    1.3  质量控制  每天用标准质控菌株进行质控。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853均购自卫生部临床检验中心。

    1.4  统计学方法  采用WHO推荐的Whonet5.3统计软件。将临床资料和药敏抑菌圈数据输入Whonet统计软件自动进行统计。

    2  结果

    2.1  尿路感染病原菌  2年来共分离来自住院和门诊患者尿路感染病原菌927株，其中分离自门诊的病原菌有269株，占29.02%。大肠埃希菌占所有病原菌的40.99%，排第一位，其次为肠球菌属占13.42%，其他主要病原菌分别是葡萄球菌属8.63%，铜绿假单胞菌7.77%，阴道加德纳菌6.36%，克雷伯菌属5.50%，念珠菌属5.39%，变形杆菌属3.34%。详见表1。表1  尿路感染病原菌构成

    2.2  体外药敏试验  380株大肠埃希菌有133株产ESBLs占35%，41株肺炎克雷伯菌产ESBLs有13株，占31.71%。药敏结果见表2、表3。表2  4种尿路感染革兰阴性杆菌的耐药率表3  4种革兰阳性球菌和阴道加德纳菌的耐药率

 

3  讨论

    3.1  尿路感染病原菌  文献资料显示［2］，尿路感染最重要的致病菌为大肠埃希菌，其次分别为肠球菌属、克雷伯菌属、葡萄球菌属等。我们的统计显示大肠埃希菌占所有病原菌的40.99%，排第一位，其作为尿路感染首要病原菌的地位未受影响，但值得注意的是阴道加德纳菌也与肠球菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属、葡萄球菌属一样并列成为尿路感染主要的致病菌之一，而许多有关尿路感染病原菌的统计文献中却没有提及该菌［3~5］，从而将其排除在重要尿路感染病原菌之外。这种现象可能与阴道加德纳菌培养的营养要求较高，普通血平板上不能生长，需要哥伦比亚血琼脂平板或阴道加德纳菌选择性培养基，5%～10%CO2，并且生长缓慢，菌落细小，一般需培养48h方可见明显菌落有关。此外一般细菌实验室对其重视不够也是重要的因素之一。王怡芳等［6］在对女性尿路感染患者进行中段尿常规细菌培养和同时采用非培养手段对阴道加德纳菌、解脲脲支原体进行核酸检测用以调查尿路感染病原菌的一项研究显示，病原菌中普通细菌只占32.8%，而阴道加德纳菌则占59.2%，超过了其他细菌的总和，说明该菌在女性尿路感染中的重要性甚至远远超过大肠埃希菌。由此可见阴道加德纳菌不仅是细菌性阴道病的重要致病菌，也是尿路感染最重要的致病菌之一。因此，尿培养不能使用普通血平板，必须使用哥伦比亚血琼脂平板或加种阴道加德纳菌选择性培养基，才能避免该菌作为尿路感染重要的致病菌被漏检。

    3.2  主要病原菌体外药敏试验探讨  药敏结果显示，大肠埃希菌对左旋氧氟沙星耐药率高达76.05%，对二代头孢菌素头孢呋新钠耐药率超过一半，而产ESBLs菌株占35%，可见临床治疗尿路感染常用的喹诺酮类药已不能作为大肠埃希菌感染治疗的经验用药，二代、三代头孢菌素由于快速上升的耐药性和ESBLs的产生，其应用也必须根据细菌药敏结果进行调整。亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，但作为高档抗生素应避免常规应用。肺炎克雷伯菌相对来说耐药率较低，但仍有31.71%产ESBLs。铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药率普遍较高。葡萄球菌中金黄色葡萄球菌有61.29%为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），凝固酶阴性葡萄球菌有81.63%为MRS，可见耐药率较高。粪肠球菌对青霉素类很敏感，屎肠球菌则相反，未出现耐万古霉素肠球菌，阴道加德纳菌对青霉素类和万古霉素均较敏感。

由于我们的病原菌统计有70%来自住院病人，因此耐药率较高也可能与患者住院期间大量使用各种抗生素有关。尿路感染病原菌许多来自肠道及阴道正常菌群，当自身抵抗力下降，导尿介入操作等均可引起泌尿道上行感染［1］。不同细菌对各种抗生素的敏感性相差较大以及较高的细菌耐药率必然导致经验用药存在失败的可能，而高档抗生素的常规应用又会导致资源的浪费和细菌在抗生素选择压力下耐药率进一步上升。因此在经验用药前做尿培养并根据细菌和药敏结果适当调整用药，可以确保尿路感染的治愈和减少细菌耐药性的产生。

 

作者：张静 张之烽 《中华医学研究杂志》

【参考文献】

  1 李光辉.尿路感染的诊断和治疗.中国抗感染化疗杂志,2001, 1(1):58-60.

2 National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.M100-S9，M2-A6，1999，27-56.

3 袁宏.泌尿系感染病原菌现状及体外耐药性检测.中华医院感染学杂志,2005,15(1):108-109.

4 吴宇红.217例尿路感染患者中段尿培养结果及药敏分析.浙江医学,2005,27(10):760-761.

5 吴素红,周再生,田敏.细菌性尿路感染易感因素、菌种及耐药性研究.现代临床医学生物工程学杂志,2005,11(1):34-36.

6 王怡芳,龚晓红,朱云霞.女性尿路感染者病原学检测.中华医院感染学杂志,2005,15(2):223-225.