肺炎克雷伯菌是临床常见致病菌，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株，由于对三代头孢等多种抗菌药物产生耐药性［１］，常导致严重的医院感染，使抗感染治疗相当困难。研究产ESBLs肺炎克雷伯菌的临床特点和危险因素，是早期预防医院感染的关键。作者对一组呼吸系统感染产ESBLs肺炎克雷伯菌病例作一分析，结果报告如下。

　　1.1  对象  

　　2003年1月至2005年12月，在本院住院治疗的患者，医院感染肺炎由产ESBLs肺炎克雷伯菌引起41例作为病例组，非产ESBLs肺炎克雷伯菌引起59例作为对照组。医院感染肺炎诊断标准按文献相关标准［1，2］，主要条件为咳嗽、咳痰，双侧或单侧肺有湿音或叩诊浊音，肺部X线胸片显示新的或进展性渗出病灶，次要条件有发热(体温≥38℃)，周围血白细胞(WBC)≥10×109/L，深部痰细菌培养阳性。

　　1.2  方法 

　　(1)流行病学调查：用统一表格，内容包括年龄、性别、住院时间、基础疾病、侵袭性治疗(气管切开或插管、留置导尿管、引流管、鼻饲管)、抗菌素使用等项目；住院时间为入院至分离鉴定出菌株的时间；抗菌素使用为分离鉴定出肺炎克雷伯菌株时的前15d情况。(2)标本采集：清晨嗽口后用力咳痰，立即送检，连续2～3d，或经吸痰管或气管插管吸引，或用防污染毛刷刷取痰液。合格标本为痰涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍镜视野和白细胞＞25个／低倍镜视野或鳞状上皮细胞∶白细胞≤1∶2.5。(3)细菌鉴定、药敏及ESBLs检测：根据《全国临床检验操作规程》进行细菌学培养，采用英国先德荧光快速微生物鉴定/药敏分析系统，鉴定细菌及药敏试验用金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853及粪肠球菌ATCC33186进行质控；ESBLs菌株的确证试验根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）规定,采用抗菌药物头孢噻肟/克拉维酸（30μg/10μg）与头孢噻肟抑菌圈直径差值、头孢他啶/克拉维酸（30/10μg）与头孢他啶抑菌圈差值来判断,当二种抗菌素中任何一种加克拉维酸后抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm时，判定为ESBLs阳性。用肺炎克雷伯菌ATCC700603进行质控。

　　1.3  统计学分析 

　　应用SPSS 11.5软件包。单因素分析用卡方检验较明显的因素行多因素非条件Logistic回归分析。

　　2.1  产ESBLs株与非产ESBLs株药敏结果比较  

　　见表1。表1  产ESBLs株与非产ESBLs株耐药率比较（略）

　　2.2  引起医院感染单因素分析  

　　病例组与对照组比较，性别、年龄差异无显著性，住院时间及ICU入住时间病例组均有显著性(Ｐ＜0.05)；基础疾病方面两组差异无显著性；侵袭性操作中机械通气和内窥镜，两组差异无显著性，气管插管(或切开)、留置导尿，病例组高于对照组(P＜0.01)；抗菌药物因素中，头孢噻肟致医院感染，病例组明显高于对照组(P＜0.01)，其余如二代头孢、头孢他啶、头孢噻肟以外的三代头孢、氨基糖苷类、喹诺酮类，两组差异无显著性。

2.3  多因素非条件logistic回归分析  

　　在单因素分析的基础上，选择P＜0.05的变量,进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示头孢噻肟的使用（OR=21.52；95% CI为15.22-302.07；P＜0.001）是产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染肺炎的独立危险因素。

    ESBLs是革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶的一种，主要由质粒传导，底物包括青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等，分为TEM、SHV、CTX-M、OXA等类型，我国主要为CTX-M型，主要与我国头孢噻肟的用量多于其它三代头孢菌素有关［4］。

    本研究的41株产ESBLs肺炎克雷伯菌对13种抗菌素的耐药率，均高于非产ESBLs肺炎克雷伯菌，并呈多重耐药现象，即除对β-内酰胺类抗菌素耐药外，对氨基糖苷类耐药性也较强，如庆大霉素(73.17%)、阿米卡星(58.54%)，故治疗产ESBLs菌严重感染，应首选碳青霉烯类抗菌素。通过单因素分析和多因素非条件logistic回归分析，显示三代头孢菌素的用量增加，提高了产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染的发生概率，与文献一致［5］，但国外报导，头孢他啶的消耗量与产ESBLs菌的爆发流行成正相关，本院产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染肺炎的选择性抗菌素是头孢噻肟，这可能与本地区和本院临床长期使用头孢噻肟抗感染治疗有关，也与我国流行CTX-M型ESBLs有关。

产ESBLs肺炎克雷伯菌已成为我国医院感染分离率较高的细菌之一，且耐药性日趋复杂，造成临床治疗的难点和高死亡率。由于三代头孢菌素特别是头孢噻肟的使用量与产ESBLs肺炎克雷伯菌的分离培养率增加及耐药性有关，临床应限制三代头孢菌素的使用。另外，由于近年来产ESBLs和Amp C酶的菌株增多，引起碳青霉烯类抗菌素的临床应用增加，在不久的将来是否会出现产碳青霉烯酶菌株流行，应该引起重视，并加强其耐药性的监测。

 

作者：周赛军 沈慧 李波《浙江临床医学》

  　　1 陈民钧.细菌对β-内酰胺类药的耐药性及检测方法.中华检验医学杂志，2001，24(4)：197～199.

　　2 卫生部医政司医院内感染监控协调小组.医院感染的诊断标准.中华医院管理杂志,1990，6(5)：306～307.

　　3 中华医学会呼吸病学分会.医院内获得性肺感染诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999，22(4)：201.

　　4 马越,金沙鸿.我国细菌耐药性监测研究的新特点.中华检验医学杂志,2005，28(4)：344～348.

5 Li CR，Li Y，Zhang PA. Dissemination and Spread of CTX-M extended-spectrum β-Lactamases among clinical isolates of klebsiella pneumoniae in Central China. International Journal of Antimicrobial Agents，2003，22(5)：521～524.