【摘要】 目的:了解小儿尿路感染病原菌的构成和药敏试验，指导临床用药。方法:分析118例尿培养阳性的尿路感染患儿致病菌分布和耐药情况。结果:小儿尿路感染的病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，占88.43%，革兰阳性球菌占10.74%，大肠埃希菌的检出率最高，其次为肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌及粪肠球菌。革兰阴性杆菌对氨苄西林的耐药性最高，对环丙沙星的耐药性达30%以上，第二、第三代头孢菌素的某些药物对革兰阴性杆菌的敏感性在逐渐下降，呋喃妥因对革兰氏阴性和阳性菌的敏感性均较好，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的机率很高，分别为34.1%和22.2%；大肠埃希菌仍然是小儿复杂性尿路感染的主要致病菌,占61.3%，肺炎克雷伯杆菌及肠球菌比例有所增加。结论:目前小儿尿路感染仍以大肠埃希菌为主，耐药菌株不断增加，临床医师在选择抗生素时，应参考细菌药敏结果合理用药。
【关键词】 儿童 尿路感染 致病菌 药敏试验
尿路感染是儿科的常见疾病，抗生素的大量使用一方面使尿路感染的致病菌可能发生变化，另一方面可诱导细菌耐药性的产生。耐药菌尤其是多重耐药菌的出现和迅速传播，使部分尿路感染的治疗变得相当困难，因此有必要经常监测尿路感染的致病菌及耐药情况，以指导临床用药。现对我院儿科2005年1月至2006年12月118例尿培养阳性结果进行总结、分析，报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 收集本院儿科2005年1月至2006年12月确诊尿路感染患儿118例，诊断均符合第二届全国肾脏病学术会议拟定的尿路感染诊断标准[1]。其中女57例，男61例，年龄37d～15岁，平均年龄3.78岁；各年龄组分布情况如下：<1岁40例，1～3岁24例，3～15岁54例，3岁以下占54.2%。其中31例合并各种复杂因素，包括膀胱输尿管返流、结石、双肾双输尿管、肾积水、后尿道瓣膜等或肾实质病变如肾病综合征、多囊肾等。
1.2 方法 对尿培养呈阳性的118例尿路感染患儿的致病菌及药敏结果进行分析。所有患儿住院后均于使用抗生素前或已使用抗生素要求停用抗生素后留取清洁中段尿或清洁尿(<6个月小婴儿)送检细菌培养，药敏试验采用改良Kirby-Bauer法（琼脂扩散法敏感试验）。
2 结果
2.1 致病菌的种类及构成比 118例尿路感染患儿共培养出121株细菌，其中3例患儿为双重感染。革兰阴性杆菌占88.43%，大肠埃希菌最多见（占70.23%），其次为肺炎克雷伯杆菌(占7.44%)及奇异变形杆菌（占7.44%）；革兰阳性球菌占10.74%，以粪肠球菌最多见（占4.95%）。见表1。
2.2 致病菌对常用抗生素的耐药情况 其中革兰阴性杆菌对氨苄西林的耐药率最高，达80%以上，大肠埃希菌对第二、第三代头孢菌素的头孢唑啉、头孢呋新钠、头孢噻肟、头孢他啶及对复方新诺明、阿莫西林/棒酸耐药率均在50%左右，但对头孢西丁的耐药率仅为10%左右，环丙沙星对大肠埃希菌的耐药率也达到31.8%，头孢哌酮/舒巴坦与呋喃妥因的敏感性仍较好，亚胺培南对大肠埃希菌的敏感性最好，耐药率为0；革兰阳性菌对庆大霉素、红霉素、青霉素及复方新诺明的耐药率也超过了50%，对呋喃妥因及万古霉素的耐药率最低，均为0，对利福平的耐药率亦仅为7.6%。另外检出：产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌29株，占大肠埃希菌34.1%；产ESBLs肺炎克雷伯杆菌2株，占肺炎克雷伯杆菌22.2%。
2.3 复杂性尿路感染患儿的菌群分布及耐药情况 31例复杂性尿路感染患儿尿培养结果：大肠埃希菌19例占61.3%（产ESBLs 10例），肺炎克雷伯杆菌6例占19.4%（产ESBLs2例），肠球菌3例占9.7%，奇异变形杆菌2例占6.5%，产气肠杆菌1例占3.2%。这些细菌耐药性高，见表2。
3 讨论
大肠埃希菌仍是儿童尿路感染最主要的致病菌，其次是肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌；革兰阳性球菌占10.7%，与以往的资料[2]相比似有所上升。肠球菌的检出率上升，本资料中，粪肠球菌的检出率为5.05%，屎肠球菌检出率为2.53%，仅次于肺炎克雷伯杆菌及奇异变形杆菌列第四、第五位，成为我院小儿尿路感染重要致病菌之一。
药敏分析显示革兰阴性杆菌对氨苄西林的耐药率最高，对第二、第三代头孢菌素的某些药物的敏感性逐渐下降，其中的头孢呋新钠、头孢噻肟、头孢他啶等的耐药性超过了50%；对复方新诺明，庆大霉素，阿莫西林/棒酸的耐药率也在50%左右。革兰阳性球菌对红霉素、青霉素、庆大霉素及链霉素的耐药率均在50%左右。因此上述药物作为小儿尿路感染的首选药物值得商榷。另外，既往认为抗菌活性强，副作用相对小而较广泛应用的环丙沙星，其耐药率也达到了30%以上，这与Chaniotaki等[3]报道相一致。加之环丙沙星可能引起年幼儿关节软骨病变，用药时应谨慎，不宜作为经验用药的首选。革兰阴性杆菌对阿米卡星的耐药率低，但由于其耳、肾毒性应用一直受到限制，笔者认为在充分考虑各种临床情况后，其仍不失为临床优选药之一。亚胺培南是各种药物中对革兰阴性杆菌的敏感性最高的药物，但价格昂贵，可作为顽固病例和危重病例的选择用药。呋喃妥因对革兰阴性及阳性菌总体敏感性较好，但具有一定肾毒性，且血药浓度低，并不适用于发热性婴幼儿尿路感染[4]，可作为年长儿非发热性尿路感染及预防的优选药物。本资料显示革兰阴性杆菌对第二代头孢菌素头孢西丁的耐药率较低，这也为临床治疗提出了新的方向。
近年来，革兰阴性菌对抗生素的耐药性不断升高,特别是由于第三代头孢菌素在临床上的广泛使用,造成产ESBLs的革兰阴性菌检出增多,由于产ESBLs细菌的β内酰胺酶基因位于质粒上,可以通过转化、转导、转座、接合转移和整合等方式将耐药性在不同细菌间传递, 容易造成耐药细菌的流行[5]。从本院分离到的病原菌看，产ESBLs大肠埃希菌29株，占大肠埃希菌34.1%；产ESBLs肺炎克雷伯杆菌2株，占肺炎克雷伯杆菌22.2%，与文献[6]报道的相比有升高的趋势，应引起重视。革兰阳性球菌中肠球菌对β内酰胺类抗生素耐药也在上升，由于免疫抑制剂的广泛应用、不合理应用抗生素及侵入性治疗的增加，使肠球菌引起的尿路感染增加很快[7]。治疗首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类或其它敏感性抗生素。另外，为减少产ESBLs菌株的出现,应避免长期应用第三代头孢菌素或同类间频繁更换,以减少细菌对β内酰胺类抗菌药物耐药的产生和播散。
革兰阴性菌特别是大肠埃希菌仍然是小儿复杂性尿路感染的主要致病菌，肺炎克雷伯杆菌及肠球菌比例有所增加。这些细菌耐药性高，部分呈多重耐药，因此在治疗小儿复杂性尿路感染时，若培养阴性或没有条件作细菌培养，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和呋喃妥因可作为经验用药，但尽量应根据药敏试验合理选用抗生素。
总之，随着抗菌药物的发展，尿路感染的菌种及其耐药性也在不断地发生变化，因此对疑似病例应在用药前及早地做尿培养及药敏试验，然后合理使用抗生素，控制产ESBLs菌株在医院内的播散和流行。
作者：侯灵泉《海南医学》
【参考文献】
[1]第二届肾脏病学术会议组．尿路感染诊断、治疗标准[J]．中华肾脏病杂志,1985,1(4):l3-l4．
[2] 叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994. 327-342．
[3] Chaniotaki S,Giakouppi P,Tzouvehkis LS,et a1.Quinolone resistance among Escherichia coli strains from community-acquired urinary tract infections in
[4] Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evalsuation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.
[5] 佘丹阳, 刘又宁. β内酰胺类抗生素对阴沟肠杆菌高产AmpC 酶突变的选择作用[J]. 中华医院感染学杂志, 2003, 13(4): 311-314.
[6] 胡云建, 俞云松, 张秀珍. 产超广谱β内酰胺酶细菌的分子流行病学研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2004, 14(3): 241- 244.
[7] 徐英春,张小江,陈民钧．肠杆菌属的耐药调查及抗感染用药探讨[J]．中华医院感染学杂志,2001, 11(3):230-232.
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