【摘要】  目的 了解住院病人Ⅱ和Ⅲ度菌群失调的原因菌分布及其耐药特征,为临床治疗Ⅱ和Ⅲ度菌群失调及由原因菌引起的内源性感染提供抗生素选药依据。方法 将新鲜粪便标本用涂片+革兰染色镜检作微生态学检查,挑选Ⅱ和Ⅲ度菌群失调的大便标本进行培养鉴定和药敏试验分析,将结果用湖南天地人细菌分析鉴定系统做原因菌分布和耐药性统计分析。结果 引起Ⅱ和Ⅲ度菌群失调原因菌按比例大小依次为肠球菌31.9%，酵母样真菌27.24%，变形菌属16.34%，铜绿假单胞菌6.23%，柠檬酸杆菌属5.84%，克雷伯菌5.45%，产毒素A的难辨梭菌5.06%，金黄色葡萄球菌属1.94%，其中酵母样真菌对两性霉素B和制霉菌素无耐药性,铜绿假单胞菌、变形菌属和克雷伯菌属对美罗培南和亚胺培南无耐药性,80%的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),且对米诺环素、呋喃妥因、夫西地酸、万古霉素、替考拉宁和喹奴普汀-达福普汀无耐药性。结论 治疗Ⅱ和Ⅲ度菌群失调的方案必须结合原因菌和内源性感染菌药敏试验,选用有针对性的抗生素才能有效的去除病源因子。

【关键词】  菌群失调;细菌;真菌;耐药率;微生态学检查

    【Abstract】  Objective  To understand the distributive of causative bacteria and their chracteristics of drug resistance, and to provide basis for choose the medicine on antibiotics for the clinical treatment of ⅡandⅢ degree intestinal tract dysbacteriosesis and internal infection caused by different causative bacteria in in-patients.Methods  Microecological examination of fresh stool samples were done by making smear and Gram stain then observed with microscope for picking out the stool samples of Ⅱand Ⅲ degree inestinal tract dysbacteriosesis to culture and identify bacteria then analyzed their drug resistance by doing drug sensivitical experiment,the statistics analysis on calculating causative bacteria and their drug resistance were done by HUNAN-SKY-FIELD-PERSON system. Results  Causative bacteria for ⅡandⅢ inestinal tract dysbacteriosesis in orde were Enterococci (31.9%),yeast-like fungi (27.24%), Proteus (16.34%),Pseudomonas aeruginosa (6.23%), Citrobacter (5.84%),Klebsiella (5.45%),toxin A producting Clostridium difficile (5.06%),and Staphylococcus aureus (1.94%).The yeast-like fungi had no drug resistance to amphotericin B and nystain ,the P. aeruginosa, Proteus and Klebsiella had no drug resistance to imipenem and meropenem, 80% S.aereus were MRSA ,and had no drug resistance to minoycline ,nitrofurantoin,fusidic acid ,vancomycin,teicoplanin and quinupristin-dalfopristin. Conclusion  Taken treatment project for Ⅱand Ⅲ intestinal tract dysbacteriosesis must combind the drug sensitivity experiment for their causative bacteria and internal infection fungi and understand their drug resistance mechanism in order to choose pertinency drug for removing the specific causative factors of disease.

    【Key words】  dysbacteriosesis; bacteria; fungi; drug resistance;microecoloy examination

    消化道微生态是一种相对稳定的系统,微生物在肠道中定植的种类、数量、部位均保持相对的稳定,食物﹑药物等外来因素可干扰系统的稳定性,最常见的是临床应用抗检验科生素,由于抗生素的杀菌和抑菌功效,正常情况下可选择性的消除感染,减少肠道细菌易位的发生,降低胃肠手术术后感染率［1］。近年来由于放疗﹑化疗手段的不断应用,病人的免疫力和抵抗力不断降低,加之临床医生不太重视大便培养及药敏试验,不能合理应用抗生素,导致耐药菌株不断增加,继而出现肠道菌群失调、严重腹泻、二重感染等预期以外的副反应,最常见的是Ⅱ和Ⅲ度菌群失调症,肠道菌群如葡萄球菌属、变形菌属、铜绿假单胞菌、梭菌素、大肠杆菌、白色念珠菌等菌量超过了正常水平,抑制了双歧杆菌属等厌氧菌的正常繁殖和生理作用［2］，为了调节肠道的微生态环境,为临床治疗Ⅱ和Ⅲ度菌群失调及内源性感染提供选药依据,现将我院从2005年1月~2006年12月住院腹泻患者大便中检出的肠道菌群失调的原因菌及耐药性分析报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  材料  以无菌操作采集住院后腹泻的病人标本每人两份；培养基为血琼脂平皿、SS平皿、麦康凯平皿和沙保弱琼脂平皿,为干粉自制;难辨梭菌毒素A检测试纸盒由英国Oxoid公司生产；革兰染色液。

    1.2  方法

    1.2.1  Ⅱ和Ⅲ度菌群失调症大便标本筛选  用文献［3］所采用的涂片加革兰染色后镜检观察细菌总数，球杆菌比例以及有无特殊形态的细菌，并根据其制定的Ⅱ和Ⅲ度菌群失调标准确定大便标本257份。

    1.2.2  将上述已确认的Ⅱ和Ⅲ度菌群失调症大便标本作培养  （1）需氧菌培养，将大便接种于上述培养基上，在35℃培养24h后，取其细菌数量﹥80%（真菌数量﹥60%）的优势菌，进行常规生化鉴定。（2）难辨梭菌霉素A的检测，按试剂操作说明书操作。（3）MRSA的检测，采用琼脂筛选法（6μg/ml苯唑西林，4%NaCl MH琼脂），按NCCLS标准判断结果。（4）药敏试验，采用ATB系统所配套的微量稀释法。（5）统计分析，难辨梭菌毒素A阳性者当作检出难辨梭菌，将其输入电脑并与大便标本需氧菌的优势菌一道用湖南天地人细菌分析鉴定系统进行统计分析，排除重复检查的菌株再校正统计的数据。

2  结果

    2.1  257株肠道菌群失调原因菌分布  肠道菌群失调原因菌构成。见表1。表1  优势菌例数及构成比

    2.2  耐药率  （1）酵母样真菌的耐药率：总共70株酵母样真菌，对制霉毒素和两性霉素B的耐药率均为0，对益康唑、5-氟胞嘧啶、酮康唑和咪康唑的耐药率分别为2.0%、2.0%、3.0%和5.0%。（2）铜绿假单胞菌（PAE）、变形菌数（PR）和克雷伯菌属（KPL）的耐药率见表2。（3）金黄色葡萄球菌的耐药性：5株金黄色葡萄球菌中，无一株对米诺环素、呋喃妥因、夫西地酸、万古霉素、替考拉宁和喹奴普汀-达福普汀有耐药性，无一株对青霉素和四环素敏感，仅1株对苯唑西林、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素敏感，仅1株对利福平耐药，有4株对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），检出率为80%。表2  3种肠道菌群失调原因菌的耐药率

    3  讨论

    健康成年人正常情况下大便需氧培养优势菌为大肠埃希菌，有抵抗侵袭菌作用。我们进行的Ⅱ和Ⅲ度菌群失调病人大便培养中除原因菌外未见或少见大肠埃希菌。目前大多数学者认为菌群失调原因菌所致腹泻原因主要是由于抗生素、同位素、激素、放射线、免疫抑制剂以及肿瘤化疗药的广泛应用和肠道手术［4］，而抗生素引起的最常见，称为抗生素相关性腹泻（AAD），较易引起AAD的抗生素有：广谱青霉素或加酶抑制剂、第三、四代头孢类、碳青酶烯类、克林霉素等［1］，这些结论与我们的药敏试验结果基本一致。

    难辨梭状芽孢杆菌是AAD的重要病原菌，几乎所有的伪膜性肠炎都由该菌引起，应足够重视。

    在治疗Ⅱ、Ⅲ度菌群失调病人时，临床表现为急性感染状，应积极选用原因菌敏感的抗生素。根据以上的耐药分析我们可向临床医生提供以下参考：6种抗真菌药对酵母样真菌的耐药性均低，特别是两性霉素B其耐药率为零，两性霉素B属多烯类药物，目前已上升为一线抗真菌，耐药菌株罕见。而其耐药产生与其真菌胞膜中麦角固醇量密切相关，无麦角固醇的白吉利丝孢酵菌则天然耐药。而大部分临床分离的白色念珠菌和新型隐球菌对5-氟胞嘧啶耐药是由于发生基因突变缺失了胞嘧啶脱氨酶和URTase，由于较其他药物易产生耐药，目前一般不单独使用。唑类抗真菌耐药则是由于真菌质膜外排泵作用增强，外排泵包括主要易化家族（major facilitator,由mdr编码）和属于ABC（ATP-bindiing cassette）家族的ABC转运子(由cdr基因编码)，唑类ABC转运子基因中只有白色念珠菌的cdr1和cdr2基因，都柏林念珠菌的cdcdr1，光滑念珠菌的cgcdr1、cgcdr2以及新型隐球菌的cncdr1基因的正调节与唑类耐药相关［5］。由于内源真菌性腹泻逐年上升，耐药菌株也不但增多，因此对抗真菌药应了解其作用机理，根据真菌种类的结构特点合理选用。其他类细菌性原因菌许多文献都有相关探讨，在此本文不再赘述。

    目前有专家指出采用多黏菌素E、妥布霉素和两性霉素B三联疗法，即可选择性抑制G-肠杆菌及念珠菌属，又能保存具有控制作用的厌氧菌数量（双歧杆菌），是选择性消化道去污染的常用方法，有利于肠源感染的防治［6］。本文对上述三种抗生素总结的耐药率均<17%恰好为此提供了实验依据。

总之，只有提高各菌群的检出率并细分其种类，且尽可能多了解其原因菌的耐药机制和药敏特征，才能合理选用抗生素综合用药，防止Ⅱ和Ⅲ度不可恢复菌群失调的发生，同时也为病人在经济上减轻负担。

  作者：邹飞扬，杨翠云，夏先考 《中华医学研究杂志》

【参考文献】

  1 盛吉芳.抗生素应用与胃肠微生态.中国实用内科杂志,2006,26（13）：968-970.

2 周殿元，潘令嘉.肠道菌群失调及治疗进展.胃肠病学杂志,2001,6(4):附2-附3.

3 刘勇.胃肠微生态检测方法及临床意义.中国实用内科杂志,2006,26（13）：963-965.

4 SuuivanA EdlundC ,Nord CE.Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of hunan micro flora。Lancet Infect Dis,2001,1(2):101.

5 叶丽娟,王铭,朱辉. 抗真菌药物作用机制及真菌耐药机制的研究发展.国外医药·抗生分册，2006，27（5）：221-227.

6 高根五.肠菌移位与肠源性感染.现代医药卫生,2001,17(5):367.

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