【摘要】 目的 监测和分析我院最近两年来感染患者中血培养的病原菌分布情况和耐药特点，为临床抗感染治疗提供最新依据。方法采用VITEK系统鉴定细菌，KirbyBauer琼脂扩散法作体外药敏试验，应用WHONET5.3软件分析血培养标本所分离的病原菌的分布情况和药敏结果。结果 4603例血培养共检出587株病原菌，其中革兰阴性菌383株(占65.25%)，革兰阳性菌180株(占30.66%)，真菌24株(占4.09%)。亚胺培南与美罗培南对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作用效果较好，但对鲍曼不动杆菌耐药较严重，耐药率达35%以上。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率为61.24%和48.91%。糖肽类和利奈唑胺抗菌药物对革兰阳性球菌高度敏感。葡萄球菌中MRSA和MRCNS的检出率分别为75.47%和66.67%。结论 目前我院血培养分离的病原菌种类分布较广，耐药性差异较大，对血培养分离株进行早期监测和耐药性分析非常必要，可为临床医生合理应用抗菌药物提供重要依据，防止抗生素滥用及新耐药菌株的产生。
【关键词】 血培养； 病原菌； 抗菌药物； 细菌耐药性； 医院感染
ABSTRACT Objective A surveillance and analysis were performed to investigate the characteristics of distribution and antimicrobial resistance of microorganisms isolated from blood cultures in the past two years in our hospital and to provide new evidence for the clinical therapy of infections. Methods Microorganisms were identified by VITEK System and KB mothod was used for the antibiotics susceptibility test. Results were analyzed based on WHONET5.3 software. Results Five hundred eighty seven microorganisms were isolated from 4,603 samples, of which Gramnegative bacteria were 383 (65.25%), Grampositive bacteria were 180 (30.66%) and fungi were 24 (4.09%). E.coli and Klebsiella pneumoniae were sensitive to imipenem and meropenem, but Acinetobacter baumannii were resistant to them, whose resistance rate was above 35%. The positive rates of ESBLproducing strains of E.coli and Klebsiella pneumoniae were 61.24% and 48.91% respectively. Grampositive cocci were highly sensitive to the antimicrobial agents of glycopeptide and linezolid. The detection rates of MRSA and MRCNS were 75.47% and 66.67%. Conclusions The microorganisms isolated from blood culture were widely distributed and resistant to antibiotics were quite different. It′s necessary to monitor and analyze the strains isolated from blood culture and their resistance, which will help clinicians prescribe antibacterial drugs reasonably to prevent the abuse of antibiotics and the emergence of new drugresistant strains.
KEY WORDS Blood culture; Pathogenic bacteria; Drugresistant agents; Bacterial resistance; Nosocomial infection
血液感染(blood stream infections，BSI)属严重感染性疾病，为病死的主要原因之一，病死率约为35%［1］，因此血培养在微生物检验中具有举足轻重的作用。为及时了解血液感染病原菌概况，本文对我院2006年5月～2008年4月两年内检出的572例血培养阳性标本的病原菌种类和耐药性进行及时的回顾分析，为临床抗感染治疗提供最新依据。
1 材料与方法
1.1 材料
(1)菌株来源
(2)血培养仪 Bactec9120全自动血液培养仪(美国BD公司生产)和ESP全自动快速培养系统II(美国Difco公司生产)。血培养瓶为仪器专用配套产品。
(3)全自动细菌鉴定仪 VITEK系统(法国BioMerieux公司生产)。
(4)药敏纸片 氨苄西林/舒巴坦(ABPC/SB)，氨苄西林(ABPC)，头孢克洛(CCL)，头孢唑林(CEZ)，头孢吡肟(CPE)，头孢哌酮/舒巴坦(CPZ/SB)，头孢噻肟(CTX)，头孢他啶(CAZ)，头孢呋辛(CXM)，环丙沙星(CPLX)，庆大霉素(GM)，亚胺培南(IMP)，美罗培南(MRP)，哌拉西林/三唑巴坦(PIPC/TB)，哌拉西林(PIPC)，复方磺胺甲口恶唑(SMZ/TMP)，头孢丙烯(CPR)，左氧氟沙星(LVLX)，阿米卡星(AMK)，头孢哌酮(CPZ)，红霉素(EM)，磷霉素(FOS)，呋喃妥因(NFT)，苯唑西林(OXA)，青霉素(PENG)，利福平(RIF)，替考拉宁(TEC)，万古霉素(VM)，克林霉素(CLI)，利奈唑胺(LID)，氨曲南(AZ)。所有药敏纸片均购自英国Oxoid公司和美国BD公司。
(5)培养基 血琼脂平板、麦康凯平板、巧克力平板、MH琼脂平板、念珠菌显色平板(由上海科玛嘉微生物有限公司生产)。
(6)质控菌株 金葡菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC29522、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC29212和白念珠菌ATCC90028均由上海市临检中心提供。
1.2 方法
(1)标本采集 在患者高热寒战时及抗生素治疗前或下一次抗生素使用前无菌采集血标本5～10ml，注入血培养专用瓶内，混匀后立即送检。
(2)细菌培养及分离 自动血培养仪检测5d未报阳性，转种无菌生长者为阴性。全自动血培养仪报警提示阳性，及时转种血琼脂和麦康凯平板，必要时另转种巧克力平板和念珠菌显色平板。置
(3)菌株鉴定与药敏试验 用VITEK系统鉴定细菌，分离鉴定后发出最终报告。药敏试验采用KB琼脂扩散法，根据CLSI(2006年)标准判读结果。所有操作严格按照《全国临床检验操作规程》第2版进行。
(4)数据分析 采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推行的WHONET5.3软件进行结果分析。
2 结果
2.1 血培养分离菌种类分布
2006年5月～2008年4月两年内全院共送检血培养标本4603例，其中阴性标本4031例，阳性标本572例，阳性率为12.43%，检出病原菌587株。587株血培养分离菌的分布情况见表1。
2.2 血培养常见革兰阴性菌对抗菌药的耐药率
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢类和庆大霉素的耐药率较高，均在40%以上，对碳青霉烯类及含酶抑制剂的抗菌药物耐药率较低。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药的耐药率较高，对碳青霉烯类的耐药率已在35%以上，但对阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性较好，耐药率分别为10.00%和11.11%。血培养中铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率相对均较低，对氨曲南较高，为40.91%。革兰阴性菌对抗菌药的耐药率见表2。
2.3 血培养常见革兰阳性菌对抗菌药的耐药率
在革兰阳性菌中，葡萄球菌、肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均敏感；葡萄球菌对青霉素、红霉素敏感率低。屎肠球菌对高浓度庆大霉素和氨苄西林耐药率高达70%以上。粪肠球菌对呋喃妥因和高浓度庆大霉素耐药率相对较低。葡萄球菌和肠球菌对抗菌药的耐药率分别见表3和表4。
2.4 产ESBLs细菌的检出率
129株大肠埃希菌中，检出产ESBLs细菌79株，检出率高达61.24%；92株肺炎克雷伯菌中产ESBLs细菌45株，检出率为48.91%。
2.5 甲氧西林耐药株的检出率
53株金葡菌中MRSA 40株，检出率为75.47%；57株凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS 38株，检出率为66.67%。
3 讨论
2006～2008年我院送检的血培养标本4603例，共检出病原菌587株，阳性率为12.43%，与国内多家医院报道［2］相似。近年来，我院血培养标本实行了对患者不同部位同时采集两份血标本送检，合格率90%以 表1587株血培养分离菌的分布情况表2 革兰阴性菌对抗菌药的耐药表3 葡萄球菌对抗菌药的耐药率 表4 肠球菌对抗菌药的耐药率上，阳性检出率较以往亦有所提高，值得提倡和推广。在我院血培养分离菌中，排名前五位的为大肠埃希菌(22.0%)、克雷伯菌属(16.5%)、金葡菌(9.0%)、鲍曼不动杆菌(9.0%)和表葡菌(5.5%)，与文献报道［3，4］的革兰阳性球菌分离率高于革兰阴性菌有明显差异，可能与用药程度不同有关，且不同时期，菌种分布存在一定的变迁。此外，由于广谱抗菌药物的广泛使用以及血液病等免疫力低下患者日益增多，无毒及低毒菌株引起的血液感染症有所增多［5］。
血培养病原菌耐药性的监测一直是指导临床合理用药的重要依据。本组资料显示碳青霉烯类中亚胺培南和美罗培南对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性最强。大肠埃希菌对青霉素类、头孢类、喹诺酮类和庆大霉素的耐药率在60%以上，对氨苄西林的耐药率高达89.68%，对含酶抑制剂的抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦较敏感，耐药率在6%以下。肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率高达97.73%。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物的耐药率较高，对碳青霉烯类的耐药率也高达35%以上，但对头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的抗菌活性较好。铜绿假单胞菌除氨曲南外，对大多数的抗菌药物的耐药率相对较低，但耐药趋势随着抗生素使用频率的增加而逐年上升，并存在多重耐药性。沙门菌属细菌对多数抗菌药物耐药率较低，本次药敏分析未列出。CLIS提示氨基糖苷类在体外可能表现对于沙门菌有活性，但临床治疗无效，故氨基糖苷类对于沙门菌感染不适用。
多重耐药的肠杆菌科细菌的出现与大量使用广谱头孢菌素有关，如当ESBLs的出现而大量使用氟喹诺酮类和碳青霉烯类药物，可导致多重耐药的非发酵菌和真菌增加。我院分离的产ESBLs的大肠埃希菌检出率为61.24%，肺炎克雷伯菌为48.91%。虽然ESBLs在各地区、各医院间检出率差异明显不同［6］，但通过本组资料仍可看出产ESBLs菌株呈逐年增长趋势。根据CLIS提示，产ESBLs菌株应避免使用青霉素类、头孢菌素类和氨曲南类药物。
我院血培养分离的革兰阳性菌中，葡萄球菌和肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍高度敏感，未检出耐药株。而葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素敏感率低。粪肠球菌对呋喃妥因较敏感。屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率高，提示此种菌株采用庆大霉素联合氨苄西林无协同作用。值得注意的是如大量使用万古霉素可引起MRSA、MRSE和MRCNS的增加。本组资料显示MRSA的检出率为75.47%，高于最近的一项报道［7］，表明MRSA的控制尚不理想，为临床感染监控提出了严峻挑战。随着抗菌药物的广泛使用和器官移植、静脉留置导管、介入等治疗项目的开展，一般认为是非致病菌的凝固酶阴性葡萄球菌导致的医院血行性感染亦明显增多，且其耐药性日趋严重，本文MRCNS检出率达66.67%。细菌对抗生素的耐药率的增加与抗生素对细菌的选择性压力和细菌的耐药基因扩散有关，也与医院的卫生条件密切相关。
随着广谱抗菌药物大量使用，真菌感染日益增多。本次监测分离真菌菌株占一定的比例，以白念珠菌最多，因此在临床感染监控中不容忽视，并且在抗感染治疗过程中应注意提高患者免疫力，预防真菌的血行性感染。
综上所述，我院血培养分离的病原菌种类分布较广，耐药性差异较大，对血培养分离株进行早期监测和耐药性分析非常必要。患者高烧寒战时及抗生素治疗前或下一次抗生素使用前，临床医务人员应及时送检血标本做细菌和真菌培养，更有效地防止抗菌药物滥用及新耐药菌株的产生。
作者：邵敏伟 梁艳 周庭银
【参考文献】
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