【摘要】  目的 探讨肺炎克雷伯菌败血症临床特点和致病菌药敏情况，为临床诊断和合理用药提供依据。方法 回顾性分析四川大学华西医院2002年10月～2007年10月5年中诊断为肺炎克雷伯菌败血症的所有病例，分析临床特点、基础疾病及微生物学特征。结果 53例患者中，医院感染26例(49.1%)，社区感染27例(50.9%)。社区感染患者常见基础疾病依次是糖尿病(59.3%)，肝脓肿(55.6%)，肺部感染(37%)。医院感染患者依次是恶性肿瘤(46.1%)，肺部感染(26.9%)，重症胰腺炎(19.2%)，医院感染者更易发生多器官功能衰竭。社区感染主要见于内分泌科与感染科，医院感染见于血液科与ICU。所有菌株对氨苄西林均不敏感，对亚胺培南敏感性高(98.11%)，菌株对第三、第四代头孢菌素敏感率社区感染菌96.3%、医院感染菌34.6%。结论 肺炎克雷伯菌败血症主要见于内分泌科、血液科、感染科与ICU，医院感染肺炎克雷伯菌较社区感染菌株更加耐药，且为耐药性强的多重耐药，应重视肺炎克雷伯菌败血症的防治，重视抗菌药物合理应用。

【关键词】  肺炎克雷伯菌； 败血症； 耐药性

    ABSTRACT  Objective  To analyse the clinical characteristics of Klebsiella pneumoniae septicemia and bacterial drug resistance so as to guide clinical diagnosis and rational use of antimicrobial agents.  Methods  A retrospective study was carried out in 53 adult patients of Klebsiella pneumoniae septicemia from October 2002 to October 2007 in West China Hospital of Sichuan University. The clinical feature, the underlying diseases and microbilogical characteristics were analysed.  Results  In 53 cases, 26 were hospital infection (49.1%), the other were community infection (50.9%). Community acquired infection patients were complicated by diabetes mellitus (59.3%), liver abscess (55.6%) and pulmonary infection (37%). Hospital infection patients were with malignant tumor (46.1%), pulmonary infection (26.9%), severe pancreatitis (19.2%) and more vulnerable to MODS. Community infected patients mainly distributed in endocrinology department and infectious diseases department, hospital infected patients mainly distributed in hematology department and ICU. All Klebsiella pneumoniae strains were nonsusceptible to ampicillin, highly sensitive to imipenem (98.11%). The sensitive rate of communityacquired strains to the third and the fourth generation cephalosporins was 96.3%, that of hospitalacquired strains was 34.6%.  Conclusion  The hospitalacquired strains was more resistant than communityacquired strains. The septicemia patients mainly distributed in endocrinology, hematology and infectious diseases departments and ICU. The antibiotics resistance of hospital infection of Klebsiella pneumoniae septicemia was a challenge. Therefore, it is important to prevent the septicemia from Klebsiella pneumoniae and pay attention to the rational use of antimicrobials.

    KEY WORDS  Klebsiella pneumoniae;  Septicemia;  Drugresistance

    败血症是临床常见的感染性疾病，具有起病急，病死率高的特点。近年来，革兰阴性菌败血症在败血症中比例越来越高，革兰阴性菌败血症在多数地区已高于革兰阳性菌败血症。肺炎克雷伯菌败血症是常见的革兰阴性菌败血症，其发生率近年也有所增加。华西医院2002年10月～2005年10月3年中发生23例，2005年10月～2007年10月仅2年却已发生30例，目前有关小儿肺炎克雷伯菌败血症报道较多，成人较少。本文回顾性地分析了成人肺炎克雷伯菌败血症，包括临床特点、危险因素、分布科室以及抗生素耐药性等。

    1  材料与方法

    1.1  病例来源

    四川大学华西医院2002年10月～2007年10月5年中所有血培养为肺炎克雷伯菌阳性、诊断为肺炎克雷伯菌败血症的成人住院患者的临床资料，共53例。

    1.2  败血症定义

    败血症血培养阳性且临床具有全身炎症反应综合征(SIRS)表现，肺炎克雷伯菌败血症符合上述诊断标准且血培养结果为肺炎克雷伯菌，分为医院感染肺炎克雷伯菌败血症(Hospital acquiredKlebsiella pneumoniae septicemia，HAKPS)和社区感染肺炎克雷伯菌败血症(Community acquiredKlebsiella pneumoniae septicemia，CAKPS)，医院感染败血症有以下情况可以诊断：①患者入院时不存在败血症且不处于潜伏期，在入院48h后抽取的血培养是阳性结果；②虽然感染在入院48h内发生，但患者是从其他医院或疗养院转入。除此之外的败血症都被定义为社区感染败血症。

    1.3  统计学分析方法

    采用SPSS 13.0进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05判定为有显著性差异，差别有统计学意义。

    2  结果

    2.1  一般资料

    53例患者中男性40例(75%)，女性13例(25%)，平均年龄(56±30)岁，其中大于60岁者占49%。CAKPS 27例(50.9%)，HAKPS 26例(49.1%)。53例患者总病死率22.7%，治愈率41.5%，好转率35.8%。CAKPS组与HAKPS组的病死率为3.7%与42.3%，治愈率55.6%与27%，好转率40.7%与30.7%，χ2=11.7，P<0.05。两组患者病情结局差异有统计学意义。

    2.2  临床表现

    HAKPS患者发热多为高热(76.9%)，其中3例(11.5%)为超过41℃的超高热。CAKPS患者高热(55.7%)，中度发热(29.6%)。HAKPS患者以下表现高于CAKPS：低血压(11.5% vs 0%)，出血(19.2% vs 3.7%)，低氧血症(23% vs 7.4%)，多器官功能衰竭(19.2% vs 0%)。统计学分析显示，两组患者绝大多数临床表现无统计学差异，但医院感染者更易发生多器官功能衰竭，见表1。

    2.3  实验室检查

    败血症患者主要表现为白细胞升高和中性粒细胞升高，CAKPS组与HAKPS组白细胞升高(WBC>10×109)者分别占48.1%与46.2%，无明显差异(P>0.05)；中性粒细胞升高(N%>70%)者分别占88.89%与61.54%，有明显差异(P<0.05)；低钠血症为70.3%与53.8%；低钙血症55.6%与77%；低氯血症48.1%与40.7%；血清转氨酶升高(ALT>55U/L或/和AST>46U/L)为53.8%与66.7%；肾功能异常主要表现为尿素氮升高32%与33.3%，无明显差异(P>0.05)，少数患者肌酐升高11.1%与19.2%(P>0.05)；凝血功能异常主要表现为PT延长>14.8s，两组发生率为22%与46%(P>0.05)。

2.4  基础疾病和易感因素

    53例全部有严重的基础疾病或(和)易感因素，CAKPS的基础疾病依次为糖尿病16例(59.3%)、肝脓肿15例(55.6%)和肺部感染10例(37%)，尿路感染较少(14.8%)。HAKPS的基础疾病大都危重，依次为恶性肿瘤(46.1%)、肺部感染(26.9%)、重症胰腺炎(19.2%)和肝炎后肝硬化失代偿(15.4%)。医院感染患者至少有一项易感因素，手术后(61.5%)，放置引流管(50%)，深静脉置管(42.3%)，全胃肠营养(34.65%)，其它易感因素见表2。

    2.5  科室分布

    CAKPS最多见于内分泌科，其次是感染科；HAKPS多见于ICU与血液科，见表3。 表1    53例肺炎克雷伯菌败血症临床特点表2 53例肺炎克雷伯菌败血症基础疾病及易感因素表3 53例肺炎克雷伯菌败血症临床科室分布

    2.6  药敏情况

    结果见表4、表5。CAKPS菌株对药物的敏感性均高于HAKPS菌株，但所有菌株对氨苄西林都不敏感；CAKPS菌株对其它药物的耐药率(81.5%)高于HAKPS菌株(92.3%)(P>0.05)。除氨苄西林和亚胺培南外，两组菌株对其它药物的敏感性有显著差异(P<0.05)，CAKPS菌株对药物敏感性更高。HAKPS患者血培养肺炎克雷伯菌产ESBLs 12株(46.15%)，CAKPS患者血培养肺炎克雷伯菌产ESBLs 2株(7.4%)，53株肺炎克雷伯菌产ESBLs共14株(26.4%)，所有菌株除1株(1.9%)对亚胺培南中介，余均敏感。2005年10月～2007年10月最近两年肺炎克雷伯菌药敏情况见表5，CAKPS菌株对头孢类敏感性高于HAKPS菌株，HAKPS菌株对亚胺培南和阿米卡星敏感性最高，分别为100%和94.1%。CAKPS菌株对亚胺培南，哌拉西林/三唑巴坦，阿米卡星敏感性都是100%。

肺炎克雷伯菌败血症的社区感染以内分泌科收治最多，都伴有糖尿病，且大多有肝脓肿。糖尿病合并肝脓肿感染者全部为社区感染患者，占社区感染患者的44.4%，国内外也有报道［1～3］，糖尿病患者感染主要为肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌。社区感染肺炎克雷伯菌败血症感染科也多见，这与发热患者多收治于感染科有关。ICU与血液科分别居医院感染第一、二位，这是因为该两科的患者有较严重基础疾病，易感因素多。ICU患者病情危重，且多有保留深静脉置管、导尿、使用呼吸机、气管插管、切开等，大量联用广谱抗生素改变了正常菌群的生态，增加了机会性感染。严重基础疾病、自身免疫性疾病、放疗、化疗、激素的应用，削弱机体免疫力，ICU与血液科患者尤为明显。有报道［4］认为血液病肿瘤患者化疗期间粒细胞缺乏期败血症发病率明显升高，且以革兰阴性菌多见；各种介入性检查和治疗破坏了皮肤黏膜的完整性，为病原菌入侵血液循环提供了途径和机会。肺炎克雷伯菌对氨苄西林总耐药率82.35%，医院感染患者的耐药率(92.3%)高于社区感染患者(81.5%)。肺炎克雷伯菌对阿米卡星、庆大霉素与妥布霉素敏感性较高，可以作为联合用药选择。所有菌株对碳青霉烯类中亚胺培南的敏感性达98.11%，可作为治疗该菌所致败血症的首选。本研究中，社区感染菌株对第三、第四代头孢菌素敏感性均高于95%，但医院感染肺炎克雷伯菌对第三代头孢的耐  表4   53例肺炎克雷伯菌败血症药敏情况表5  30例肺炎克雷伯菌败血症药敏情况(2005年10月～2007年10月)药率比马越等［5］的研究结果稍高，耐药率达63.4%，这与医院感染患者血培养产ESBLs菌株较多相符(46.15%)，社区感染患者仅7.4%。医院感染患者病情更危重，容易存在长期使用抗生素，甚至滥用抗生素，或者本身就是二重感染产ESBLs菌株，这些都是导致医院感染患者ESBLs菌株检出较多的原因。医院感染患者血培养菌株对头霉素类的头孢西丁耐药率也有升高，可能是因为大量用药使细菌细胞膜通透性发生了改变，以及细胞内产生了质粒介导AmpC酶引起［6］。如果对第三、第四代头孢菌素的使用不加以限制，必将导致耐药率更加迅速上升，国外已有由多重耐药克雷伯菌引起局部流行的报道［7］。合理使用抗生素是临床医生应该重视的问题。

 

作者：李娟 王晓辉 吕晓菊《中国抗生素杂志》

 ［1］ Tazawa J, Sakai Y, Maekawa S, et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses characteristics of the patients and efficacy of percutanoeous drainage ［J］. Am J Gastroentrol,1997,92(2):271～274.

［2］ 冉兴无，贾学元，谢艳，等. 糖尿病并发肝脓肿的临床特点及治疗对策［J］. 中国糖尿病杂志，2001，9(3)：167～170.

［3］ 孔连宝，王学浩，钱建民，等. 糖尿病并发肝脓肿45例分析［J］. 中国实用外科杂志，2002，22 (7)：414～415.

［4］ 顾伟英，谢晓宝，曹祥山，等. 急性白血病患者化疗后合并败血症临床分析［J］. 临床荟萃，2004，19(14)：801～802.

［5］ 马越，李景云，张新妹，等. 1999～2002北京、广东、湖北和辽宁地区大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯氏菌临床分离株耐药性比较分析［J］. 中国抗生素杂志，2004，29(4)：226～231.

［6］ 马越，李景云，张新妹，等. 2002年临床常见细菌耐药性监测［J］. 中华检验医学杂志，2004，27(1)：38～45.

［7］ Meyer K S, Urban C, Eagan J A, et al. Nosocomial outbreak of klebsiella infection resistant to late generation cephalosporins ［J］. Ann Intern Med,1993,119(5):353～358.