【摘要】 目的： 调查呼吸机相关性肺炎(VAP)患者菌群分布及耐药特点,为临床VAP防治提供可行性依据。方法： 回顾分析54例呼吸机相关性肺炎患者的病原菌谱，耐药性及其临床特征。结果： VAP平均发病时间为机械通气后6.3 d，总病死率为44.4%，共分离出病原菌102株,其中革兰阴性菌80株（占78.4%），革兰阳性菌18株（占17.6%），真菌4株（占3.9%）。革兰阴性菌中占前3位的分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）对万古霉素有100%的敏感性。结论： VAP的主要病原菌为革兰阴性杆菌，常为多重耐药的致病菌，为避免耐药率的升高，临床需合理使用抗生素。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 细菌 药物耐受 细菌 抗生素类
近年来，随着机械通气技术的迅速发展，机械通气患者明显增多，随之而来的呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia VAP)也逐渐增多。VAP是指经气管插管或切开进行机械通气48～72 h后发生的医院获得性肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一，发病率及病死率较高。对2007年5月～2008年5月呼吸内科和重症监护病房54例VAP患者的病原菌及耐药监测结果进行回顾性分析，为临床早期经验性选择抗生素提供参考。
1.1 临床资料 54例VAP患者，男38例，女16例，年龄36～84岁，平均62.1岁；54例均行气管切开或气管插管，通气时间>72 h；主要基础疾病为脑卒中18例，慢性阻塞性肺疾病13例，多发性创伤（包括颅脑外伤）6例，主动脉夹层瘤术后4例，胃溃疡穿孔腹膜炎3例，格林巴利综合症3例，结肠癌术后2例，其他（糖尿病，冠心病，肾衰）5例。
1.2 诊断标准 参照文献[1]，在使用机械通气48 h后，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：白细胞计数>10×1011/L或<4.0×109/L,体温>
1.3 方法 用回顾性方法对VAP患者的一般资料，病菌培养及药物等结果进行分析。病原菌学检查采用一次性无菌集痰器吸取气道分泌物，标本置于无菌容器直接送检，所有合格标本即刻接种于血琼脂平板，采用法国梅里埃ATB生化鉴定及药敏试条鉴定菌株，细菌鉴定方式与步骤按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》[2]进行。分离出新的病原菌被确定为致病菌。
2 结果
相关情况：VAP分别发生于机械通气治疗后2～23 d，平均6.3 d，早发VAP 12例，晚发VAP 42例，总病死率为44.4%。从54例呼吸机相关性肺炎患者痰培养中，分离出病原菌102株，革兰阴性菌80株（78.4%），革兰阳性菌18株（17.6%），真菌4株（3.9%）。在革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌为最常见，见表1。VAP主要病原菌对常用抗菌药物的敏感性见表2。表1 54例VAP患者病原菌构成比表2 VAP致病菌对常用抗菌素的敏感性
3 讨论
VAP是进行呼吸机治疗中最常见的并发症和主要死亡原因，国外资料报道病死率为20%～71%[3，4]。VAP的发生导致病情反复、上机时间延长及医疗费用增加，不适当的抗菌药物初始治疗是VAP治疗失败的原因之一，其他原因还包括患者的基础情况，病原菌的特殊性等[5～7]。
本组54例患者VAP平均发病时间为机械通气后6.3 d，总病死率为44.4%。VAP致病菌中革兰阴性菌占优势（78.4%），革兰阳性菌和真菌分别占17.6%和3.9%，与国内外研究基本一致[8，9]。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌是VAP患者革兰阴性菌中最常见的病原菌，三者占52.9%；金黄色葡萄球菌为革兰阳性菌最常见的病原菌。
VAP发生原因是多方面的。人工气道建立破坏了呼吸道的防御屏障，使外源性细菌及体内致病菌入侵或引起感染；机体营养不良，抵抗力低下，机体内平衡紊乱等都可增加继发感染的机会；另外还有无菌操作不严格、呼吸道分泌物引流不畅等，易导致VAP的发生。由于多数VAP患者长期联合使用多种广谱抗生素，可改变正常菌群的寄生，使条件致病菌在气道定植和最终出现耐药性；且上机时间越长，其耐药性越高。美国最新公布的晚发医院获得性肺炎的诊疗指南进一步强调对初始经验性抗生素的选择，一方面要根据本地区细菌流行病学监测的结果，另一方面要取决于患者有无多耐药菌株（MDR）感染的危险因素（90 d前的抗生素治疗史，住院时间5 d以上及当地MDR分离率高等）[10]。因此，最初经验性治疗选择的抗生素足以确保覆盖所有可能的致病菌，包括本资料中常见的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，以降低VAP的病死率。
VAP病原菌以革兰阴性菌为主，耐药率较高，治疗棘手。临床医生，应强化无菌观念，尽可能加强上机患者的隔离保护及医护人员的洗手制度，做好呼吸机管道的消毒，减少交叉感染的机会；尽可能缩短机械通气时间，根据患者具体情况，合理使用抗生素，降低VAP病死率，减少医疗费用。
作者：马文 龙启忠《贵阳医学院学报》
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2002(14):160-161.
[2]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社，2006.
[3]Cook D.Ventilatorassociated pneumonia:Parspectives on the burden of illness[J].Intensive Care Med,2002(Suppl):31-37.
[4]Morehead R S,Pinto
[5]Dennesen PJ,Ven AJ, Kessels AG, et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilatorassociated pneumonia [J], Am J Respir Crit Care Med, 2001(6):1371-1375.
[6]高岩，李林，赵庆华，等. 重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J] 中华医院感染学杂志， 2005(10)：1198-1200.
[7]孙树梅，李琼，王茵茵，等.发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原菌分析[J], 中华医院感染学杂志，2006(8):882-884.
[8]Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention[J]. Respir Care, 2005(50):725-741.
[9]李华茵，何礼贤，胡必杰，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006(5):175-177.
[10]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America .Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilatorassociated, and healthcare associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med, 2005(171):388-416.
