【摘要】  目的 比较产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌与非产ESBLs菌株的耐药情况。方法 收集2007年1～12月深圳市人民医院住院患者分离的肺炎克雷伯菌76株。采用KB法对其进行药敏试验，ESBLs确证采用CLSI(临床实验室标准化委员会)推荐的纸片扩散法表型确证试验。结果 所有分离株均对亚胺培南敏感；产酶株对抗生素的耐药率高于非产酶株；产酶株对哌拉西林和头孢克洛100%耐药。结论 肺炎克雷伯菌的耐药状况严重，β内酰胺类抗生素和酶抑制剂联合用药、阿米卡星、头孢西丁和碳氢霉烯类药物可控制产ESBLs肺炎克雷伯菌感染。

【关键词】  肺炎克雷伯菌； ESBLs； 耐药性随着抗生素在临床应用的不断增多，细菌的耐药性也日益严重，尤其是革兰阴性杆菌产生的超广谱β内酰胺酶(extendedspectrum βlactamases，ESBLs)引起的耐药及其流行成为临床关注的焦点。ESBLs是由质粒介导并导致细菌对青霉素类，一、二、三、四代头孢菌素以及单环类抗生素耐药的一类酶，这类酶主要由肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，KP)和大肠埃希菌产生［1］。产ESBLs菌株耐药谱广，常表现为多重耐药。因此，了解这些微生物的耐药情况，对制定治疗方案、合理使用抗菌药物具有十分重要的意义。本文对深圳市人民医院住院患

    1.1  材料

    1.1.1  菌株来源  收集我院2007年1～12月临床分离的KP无重复菌株共76株，所有菌株均经VITEKAMS 60全自动微生物分析仪鉴定，KP另加吲哚试验与产酸克雷伯菌进行鉴别。药敏试验质控株为大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218，ESBLs确证试验质控株为KPATCC 700603和大肠埃希菌ATCC 25922，均为本院微生物实验室保存菌株。

    1.1.2  仪器与试剂  VITEKAMS 60全自动微生物分析仪购自法国生物梅里埃公司；两对ESBLs确证试验纸片、MH琼脂平板及药敏纸片均为英国Oxoid公司产品，药敏纸片包括：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟及氨曲南，均在有效期内使用。

    1.2  方法

    1.2.1  ESBLs确证试验  采用CLSI推荐的表型确证方法(纸片扩散法)：头孢噻肟(30 μg)与头孢噻肟/克拉维酸(30 μg/10 μg)，头孢他啶30 μg与头孢他啶/克拉维酸(30 μg/10 μg)两对纸片中任一对或两对，加克拉维酸者比不加克拉维酸者抑菌圈直径≥5 mm，则判定为ESBLs阳性。

    1.2.2  药敏试验  采用KB法(即琼脂扩散法)，操作及结果判断严格按2006年CLSI标准进行。

    1.2.3  统计学方法  应用WHONET 5.3、SPSS 13.0软件进行分析，产酶株与非产酶株耐药性比较采用卡方检验。

转2  结果

    2.1  ESBLs的检出率  76株临床分离株共检出产ESBLs菌35株，阳性率为46.05%。

    2.2  KP的科室分布  76株KP主要来源于ICU(9株)，其次为呼吸科、肾内科(各8株)、脑外科(7株)、老年病科(6株)、普通外科(5株)、泌尿外科、内分泌科(各4株)、消化科、新生儿科、胸外科、门诊部(各3株)、其他(13株)。

    2.3  KP的标本分布  76株KP大多分离自痰液(22株)、尿液(18株)和血液(15株)，其次为腹透液(9株)、脓液(5株)、伤口分泌物(3株)、宫颈分泌物(2株)、胆汁和胸水(各1株)。

    2.4  KP产酶株与非产酶株耐药情况比较  KP产酶株与非产酶株之间的耐药性存在较大差异，除对头孢西丁和氯霉素耐药率差异不显著外(P值分别为0.161和0.065)，对其他14种抗生素的耐药率差异均显著(P<0.05)。见表1、2。 表1  KP产酶株与非产酶株的药敏试验结果表2  KP产酶株与非产酶株耐药率比较

    3  讨论

    KP是临床标本中常见的细菌，也是院内感染常见的病原菌之一。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院患者中该菌的携带率更高。该菌是重症患者和抵抗力低下患者发生感染的潜在危险因素，所以该菌在ICU的检出率最高。本实验痰液标本中该菌的检出率最高，可能与其本身存在于咽喉部有关，在抵抗力低下时容易成为主导菌而引起肺部感染；该菌在尿液和血液中的检出率次之，常引起尿路感染和菌血症。

    本研究中KP对抗生素的耐药率低于文献报道［2］，这可能与不同地区和医院使用的抗生素种类和数量不同有关；亦低于我院先前的报道［3，4］。本研究结果显示，KP除对亚胺培南和美洛培南的耐药率为0外，对其他抗生素均有不同程度的耐药，产酶与非产酶KP之间的耐药特性存在较大差异。产酶株对哌拉西林耐药率高达100%，哌拉西林加上他唑巴坦之后敏感性大大提高，耐药率只有16.2%，表明他唑巴坦对ESBLs有明显的抑制作用；在含酶抑制剂的抗生素中，哌拉西林/他唑巴坦(耐药率为16.2%)对ESBLs产酶株的抑菌作用强于氨苄西林/舒巴坦(耐药率为86.1%)和阿莫西林/克拉维酸(耐药率为44.4%)，临床医生治疗此类细菌引起的感染时可以选用哌拉西林/他唑巴坦，减少对高效广谱抗菌药物(如亚胺培南和美洛培南)的依赖；产酶株对阿米卡星和头孢西丁耐药率也较低(分别为29.7%和32.4%)，临床医生亦可有选择地使用这两种药物。总之，在临床治疗中，根据药敏试验结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。

综上所述，KP在ICU出现最多；痰液和尿标本中检出率最高；产ESBLs菌株对大多数抗生素的耐药率远高于非产酶株的耐药率；对于ESBLs阳性的耐药性菌株，使用添加了酶抑制剂的抗生素可以使治疗效果有比较明显的改善，用阿米卡星、头孢西丁和碳氢霉烯类药物可控制产ESBLs的KP感染。

  作者：李红林 卢月梅 吴劲松 吴伟元 刘侠《白求恩军医学院学报》

【参考文献】
1 Jacoby GA.Genetics of extendedspectrum betalactamases.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1994,13(suppl 1):S2S11.
2 郑港森，宋秀宇，黄朝阳，等.对肺炎克雷伯菌产β内酰胺酶的检测及耐药性分析.检验医学与临床,2008,5(3):142144.
3 李文青,吴伟元,吴劲松,等.深圳地区产超广谱β内酰胺酶细菌耐药谱动态观察.实用预防医学,2006,13(1):4779.
4 卢月梅,张阮章,何林,等.近4年产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌基因型分布及耐药性变化.中华医院感染学杂志,2005,15(10):10901093.