【摘要】  目的 探讨人感染高致病性禽流感继发多耐药铜绿假单胞菌(MDRP)肺部感染的治疗方法。方法 2006年6月，对1例高致病性H5N1亚型禽流感并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)青年男性患者进行机械通气治疗，随后出现MDRP的肺部感染；病原学药敏结果显示，该株MDRP仅对多黏菌素B和E等少量抗菌药物敏感；遂予以多黏菌素B每日40～100mg分2次肌肉或静脉注射，并多黏菌素E每日30～50万u分3～4次雾化吸入，使用剂量根据痰菌半定量检测结果进行调整。结果多黏菌素B全身用药累积疗程33d，累积剂量1760mg；多黏菌素E雾化吸入累积疗程36d，累积剂量1485万u；患者肺部感染得到有效控制；多黏菌素治疗MDRP有效且不良反应较轻，其治疗终点的判断需根据临床和实验室资料进行全面评估。结论 多黏菌素能有效治疗禽流感患者继发MDRP的感染。

【关键词】  禽流感病毒A型； 多黏菌素；铜绿假单胞菌

    ABSTRACT  Objective  To study the treatment of the multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa (MDRP) pulmonary infection in patient with the highly pathogenic avian influenza A(H5N1)infection.  Methods  In June 2006, a 31-year old male with avian influenza A (H5N1) infection complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS) was mechanically ventilated, and then MDRP pulmonary infection was con-firmed. The antimicrobial susceptibility tests indicated that the infected MDRP strain in the case was sensitiveonly to polymyxin B or E. Polymyxin B was subsequently administered intramuscularly or intravenously at a dosage of 40～100mg/day in two divided doses and combined with polymyxin E aerosol therapy with a dosage of 30～50 million IU per day in 3～4 divided doses. The dosage adjustments were done mainly according to the semi-quantitative MDRP analysis, and the overall evalsuation of the clinical and laboratory data was considered to decide the course of MDRP antibiotic therapy.  Results  The cumulative duration of polymyxin B systemic administration was 33 days and its cumulative dosage was 1,760 mg while that of polymyxin E aerosol administration was 36 days and its cumulative dosage was 1485 million IU. The pulmonary infection in the patient was well controlled with the improvement of clinical outeomes. Counts of Pseudonomas aeruginosa () found in sputum culture were reduced siynificantly (+). Polymyxin was effective in the treatment of MDRP pulmonary infections and had slight side effects.  Conclusions  Polymyxin was effective in the management of MDRP pulmonary infections in patient with avian influenza.

    KEY WORDS  Avian influenza A virus;  Polymyxin;  Pseudomonas aeruginosa

    人感染高致病性禽流感病情进展迅速，重症者存在全身系统性严重病理损伤，机体免疫功能低下；此外，皮质激素、H2受体阻滞剂、广谱抗生素等多种药物的使用以及机械通气和气管插管也使患者发生医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)的机会增加［1～4］。我院于2006年6月12日收治了1例人感染高致病性H5N1亚型禽流感重症确诊病例，患者住院救治期间发生了泛多重耐药铜绿假单胞菌(MDRP)的肺部感染，经靶向抗感染治疗，应用多黏菌素B和E等多种抗菌药物，有效控制了感染病情，为该例重症禽流感患者的救治成功提供了重要保障，现报道如下。

    1  对象与方法

    1.1  临床概述

    患者男性，31岁。因发热5d，咳嗽、胸闷、气促3d，呼吸困难1d，于2006年6月10日入住深圳市人民医院。经吸氧、经验性抗感染治疗，呼吸困难持续加重，转入ICU病房。6月11日X线胸片示病灶进展迅速，予以气管插管及呼吸机辅助呼吸，并对患者咽拭子标本进行了2次禽流感病毒A(H5N1)的逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测，结果均为阳性。6月12日经省市专家组会诊，以疑似人感染高致病性禽流感转入我院隔离治疗。6月15日卫生部对该例人禽流感病例进行了确认。

    患者转入我院后，于6月16日行气管切开插管，进行有创机械通气。本例患者先后发生了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、泛多重耐药菌所致VAP、中毒性心肌炎并急性左心衰竭、中毒性肝肾功能损伤、慢性DIC、淋巴细胞显著减少、上消化道出血等多种不良并发症。予以奥司他韦(商品名：达菲)和H5N1亚型人禽流感患者恢复期血清抗病毒治疗，大剂量人免疫球蛋白、新鲜全血或血浆，多种抗菌药物靶向抗细菌或抗真菌治疗，皮质激素减轻炎症反应，利尿、强心、护肝、抗凝、制酸等对症治疗及营养支持。患者病情逐步缓解，肺部感染控制，病灶明显吸收。7月5日脱离呼吸机辅助支持，7月6日拔除气管套管，入院后d52(8月2日)步行出院。

    1.2  方法

    (1)感染致病菌的分离和鉴定

    痰标本的采集  气管插管状态下，采用一次性吸痰管或双套管保护性毛刷盲取下呼吸道分泌物；脱机拔管后，取晨痰前，先用无菌生理盐水反复漱口，取深咳出的痰液作为标本；痰少时，采用45℃、10%氯化钠溶液进行超声雾化吸入诱痰。留痰后2h内送检，挑取痰脓性部分100×镜下观察，每个视野<10个鳞状上皮细胞及>25个多核白细胞为合格痰标本，再用生理盐水漂洗3～4次、N-乙酰半胱氨酸钠消化均质化后，送革兰染色及细菌培养。

    细菌鉴定  采用法国Bio-Merieux API 20E试条。

    (2)痰标本细菌量的半定量检测［5］  痰标本经上述均质化处理后进行分区划线培养。用接种环取一环痰标本涂布在平板第一区并作数次划线，再在第二、第三区依次用接种环划线；每划一个区域前，应将接种环烧灼灭菌；第二、第三区的划线应接触上一区域的接种线3次；划线完毕后，将平板加盖倒置，35℃孵育18～24h后判断结果。

    第1区菌落数少于10个为少见(+)，第2区少于5个为少量()，第3区少于5个为中等量()，第3区多于5个为多量()。

    (3)药物敏感性检测  采用Kirby-Bauer纸片法进行药物敏感性测定，琼脂稀释法或E-test试条测定最低抑菌浓度(MIC)，联合药敏试验采用单药纸片搭桥法进行。根据2005年版美国临床和实验室标准委员会(CLSI)推荐的折点标准进行判读。

    (4)多黏菌素的给药方法  患者应用多黏菌素先后进行了3个阶段的抗感染治疗。第一阶段(6月23日～7月1日，共9d)以多黏菌素B(Polymyxin B，美国Bedford laboratories公司)80～100mg/d，分2次肌肉注射；多黏菌素E(Colistin，上海新先锋制药公司)50万u溶于10ml生理盐水，每日分3～4次雾化吸入，并以多黏菌素B溶液(1mg/ml)冲洗气囊上滞留物。第二阶段(7月2日～7月4日，共3d)停止多黏菌素B全身用药，以多黏菌素E每日30～50万u雾化维持治疗。第三阶段(7月5日～7月28日，共24d)重新给予多黏菌素B全身用药，使用剂量根据病情进行调整，为40～80mg/d，分1～2次静脉使用，使痰中铜绿假单胞菌量控制在+～，外周血白细胞计数及中性粒细胞比例基本保持在正常范围，痰量和性质无明显变化，胸片无新的浸润病灶出现。

2  结果

    2.1  病原菌的分离与药敏分析

    患者入院后d4(6月15日)痰培养出铜绿假单胞菌。体外药敏试验显示对绝大多数广谱β-内酰胺类、所有碳青霉烯类和氨基糖苷类抗生素及新型氟喹诺酮类抗菌药耐药，仅对哌拉西林(MIC值为16mg/L)、磷霉素(24mg/L)、多黏菌素B(0.25mg/L)或多黏菌素E(0.5mg/L)等少量抗菌药物敏感；对氨曲南(12mg/L)中介耐药，对阿米卡星(64mg/L)、环丙沙星(8mg/L)有明显的抑菌环。但联合药敏试验未能证实上述抗菌药物之间的协同或相加抗菌作用。

    患者住院救治期间痰标本中连续分离到的铜绿假单胞菌，具有完全一致的耐药谱特征，提示为同一克隆株的感染。

    2.2  多黏菌素治疗铜绿假单胞菌感染

    (1)临床疗效  应用多黏菌素前曾予以头孢吡肟(商品名：马斯平)、亚胺培南(商品名：泰能)、阿米卡星等经验性治疗5d；后根据药敏结果调整为哌拉西林/三唑巴坦(商品名：特治星)联用磷霉素治疗9d。患者发热无缓解(38～39℃)，痰中铜绿假单胞菌量未见减少(～)，外周血白细胞上升到21.9×109/L，N为95.4%，胸片示双肺浸润性病灶扩大(图略)，提示治疗无效。

    多黏菌素第一阶段治疗后，体温恢复正常(39→36℃)，呼吸道分泌物量明显减少(150→15ml/d)，痰菌量明显降低(～→+)、氧合指数(PaO2/FiO2)改善(100→220)、外周血象转为正常(白细胞21.9×109个/L→0.8×109个/L，N 95.4%→68%)、胸片示双肺病灶逐渐吸收好转。第二阶段多黏菌素B全身用药停止后，痰标本铜绿假单胞菌量又逐渐回升至～，痰量略有增多伴少许脓性分泌物，外周血象再次逐渐升高，PaO2/FiO2下降至160左右。第三阶段恢复多黏菌素B全身用药至入院后d47(7月28日)，体温正常，痰液清且量少，痰中铜绿假单胞菌量为+，胸片显示双肺病灶基本吸收，自然呼吸状态下PaO2/FiO2为320，CD4+/CD8+为0.68，CD4+计数为0.6×109个/L，遂停用多黏菌素B及E。

    多黏菌素停用后随访，痰菌量稳定在1个+左右，胸片未发现新的浸润病灶。痰液中铜绿假单胞菌于停药后36d阴转。本次抗感染治疗，多黏菌素B全身用药累积疗程33d，累积剂量1760mg；多黏菌素E雾化吸入累积疗程36d，累积剂量1485万u。

    (2)不良反应  患者在第一、第三两个阶段的多黏菌素B全身用药过程中，均出现外周血嗜酸性粒细胞逐渐升高(15%～20%)及用药后短暂性发热(37.2℃～37.8℃)，停药后能自行缓急，不良反应关联性评价(根据卫生部2004年3月4日发布的药品不良反应报告和监测管理办法)提示与多黏菌素B全身用药有关。此外，6月23日曾以多黏菌素B溶液(1mg/ml)气管插管内滴入和雾化吸入，诱发患者咳嗽及胸闷不适，胸肺部可闻及广泛分布的哮鸣音。多黏菌素B肌肉内注射可引起注射部位皮下硬结、皮温升高及压痛；静脉滴注可引起注射部位沿浅表静脉走向的皮肤红肿。多黏菌素治疗期间对血肌酐水平进行严密监测，始终在正常范围内。

    3  讨论

    本例人禽流感患者病情严重且发展迅速，气管插管后d4痰中分离出了铜绿假单胞菌。临床观察发现，痰中铜绿假单胞菌量与患者的感染状况密切相关。痰菌量控制不佳时，患者出现外周血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高、脓性气道分泌物增多、PaO2/FiO2指标恶化及X线肺部浸润性阴影扩大等；应用多黏菌素有效控制痰菌量后，上述呼吸道感染征象能够得到缓解；且反复分离到的铜绿假单胞菌生化反应和耐药谱特征完全一致，提示为同一克隆株感染。本例铜绿假单胞菌感染所致VAP诊断依据充分。

    目前，铜绿假单胞菌仍为VAP最为重要的病原菌之一，对临床常用抗生素的耐药率较高，感染清除困难，是导致VAP患者预后不佳的重要原因［6］。本例铜绿假单胞菌为泛多重耐药株，即MDRP。虽然体外药敏试验提示对哌拉西林、磷霉素等抗菌药物敏感，但临床证实有效的仅为多黏菌素B或E；且体外药敏试验未能证实多种抗菌药物之间对该株菌的联合抗菌作用，药物选择的余地极为有限。

    多黏菌素类抗生素曾于20世纪50～60年代广泛应用于革兰阴性菌感染的临床治疗，后因其显著的肾脏和神经毒性，逐渐被低毒广谱抗菌药物所取代。近年来，多黏菌素为唯一敏感药物的临床致病菌检出率呈上升趋势，促使了对多黏菌素类抗生素临床应用价值的重新认识和再评价［7］。研究资料显示，多黏菌素B或E可能是目前对碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌最为有效的抗菌药物之一；多数患者在指导剂量(多黏菌素B 1.5～3.0mg/(kg·d)；多黏菌素E 2.5～5.0mg/(kg·d)治疗条件下、长疗程(≥21d)全身给药后耐受情况良好，不良反应发生率较低且轻微，近年尚无诱发急性肾功能衰竭和严重神经系统毒性反应的报道［7，8］。多黏菌素因其分子量较大，通过肺微循环弥散入肺泡的效率低，因此多选择全身用药的基础上再给予雾化吸入的治疗方案，以提高肺泡腔内的药物抗菌浓度［9］。此外，多黏菌素因其独特的抗菌机制，杀菌作用起效迅速，我们观察全身用药后3h就能显著减少下呼吸道的菌群数量；有文献报道诱导细菌产生继发性耐药的可能性极低［8，9］，为临床采取灵活多样的治疗方案提供了可能。本例患者的基础性疾病严重，机体耐受性差。我们在早期足量使用多黏菌素B或E清除铜绿假单胞菌未果的情况下，适时调整治疗策略为“感染控制”而非“病原菌清除”。以较低剂量的多黏菌素控制下呼吸道感染菌群的数量，避免其过度繁殖导致感染加重或播散，并减轻了多黏菌素使用的不良反应，为患者基础疾病的缓解和免疫力的恢复赢得了时间和机会。

    MDRP为病原菌的VAP，病原体通常短期内难以清除［6］，给多黏菌素治疗终点的判断带来困难。本病例曾在临床和实验室数据基本正常、痰菌量控制在+～、胸片明显吸收好转的情况下，暂停多黏菌素B全身用药；其后，痰菌量明显回升，呼吸道分泌物增多伴脓痰，外周血象亦再次上升，PaO2/FiO2指标恶化。直至入院后47d，患者基本情况良好，肺功能明显改善，CD4+/CD8+及CD4+计数接近正常，胸片显示双肺病灶基本吸收。停用多黏菌素后，痰菌量稳定在1个+左右，36d后阴转，病情未再反复。经验提示，多黏菌素治疗MDRP相关VAP的终点判断必须全面考虑基础疾病、机体免疫状态、实验室数据和胸部X线的情况，避免过度治疗导致药物不良反应的增加或疗程过短病情的反复。有学者提出VAP停用抗生素的指征可借助肺部感染评分(CPIS)进行判断［10D］，但应用于有原发重症病毒性肺炎的人禽流感患者是否合适，有待于临床经验的积累。

本病例多黏菌素B或E治疗的累积疗程长达30d左右，未发现明确关联的肾脏或神经毒性；除注射部位的局部刺激反应、多黏菌素B气道内局部使用诱发气道痉挛、药物热和嗜酸性粒细胞升高外，临床安全性评价在可接受的范围内。

作者：周伯平 陆坚 丘晨 吴诗品 宋卫东  杨大国   付应云 高雪 刘雪燕　刘水腾 陆普选 单万水 黎毅敏袁国勇 钟南山 《中国抗生素杂志》

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