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产气肠杆菌下呼吸道感染的临床和耐药检测分析



录入时间:2010-12-17 10:34:33 来源:中国论文下载中心

【摘要】 目的  调查产气肠杆菌下呼吸道感染的临床和耐药特点。方法  分析58例产气肠杆菌所致肺部感染的临床资料,用VITEK-32全自动细菌分析仪鉴定和药敏测定,同时测定超广谱β-内酰胺酶,用三维法测定AmpC酶。 结果  88%的患者有基础疾病,其中以慢性阻塞性肺疾病最常见,42%的病例为混合感染,混合菌主要有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和白色念珠菌,症状为发热(占72%)和咳嗽、咳痰(占87%),胸部X线表现为两下肺野的支气管肺炎改变,病死率9%,产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%(12/58)、36.2%(21/58),同时阳性为10.3%(6/58)。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布霉素敏感率较高,分别为82%、91%。 结论  诊断依靠病原学并结合临床及胸部X线检查,治疗应根据药敏并联合应用抗生素。
    
  关键词  产气肠杆菌 下呼吸道感染 药敏
     【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of lower respiratory tract infection caused by en-terobacter aerogenes(E.aer)and to investigate the drug sensitivities of E.aer strains.Methods Analysing the clinical data of58cases of lower respiratory tract infection of E.aer defined by a putative standard,including ages,symptoms,signs,underlying diseases,sputum culture,X-ray findings and the prognosis.Determing the drug sensitivities against the E.aer by VITECK-32.Results There were46males and12females,with the mean age56±19years.Case di-agnosed,who had underlying diseases,most were COPD.41%of cases were mixed infections with other bacteria,most of which were P.aeruginosa and H.influens.The chief symptoms were fever(72%)and productive cough(87%).The chest X-ray revealed inflammatory infiltration in lower lobes of both sides.The mortality rate was9%.The antimicro-bial tests in vitro showed that these strains were multiresistant to antibiotics;36%(21/58)of strains were considered extended-spectrumβ-lactamases(ESBLs)producers by phenotypic confirmatory test,20.7%(12/58)of strains were considered AmpC and10%(6/58)were both producers of ESBLs and AmpC.Impenem,tobramycin,pefloxacin were sensitive.Conclusion The lower respiratory tract infections caused by E.aer showed no specific clinical mani-festations,however,the mortality was high.The diagnosis should be made according to bacteriologic examination com-bined with clinical and X-ray manifestations combining antibiotics therapy was recommended according to antimicro-bial sensitivity test.
   
  Key words enterobacter aerogenes lower respiratory tract infections drugs sensitivity test
      
  在重症监护病房(ICU)的革兰阴性菌感染中,肠杆菌属细菌的感染仅次于铜绿假单胞菌,居第二位,由于产Bush1型β-内酰胺酶,肠杆菌属对三代头孢菌素的耐药性在所有革兰阴性菌中是最高的,下列细菌可产生染色体编码的AmpCβ-内酰胺酶,通常需严格治疗,阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、摩根菌属、哈弗内菌(Hafnia)、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌亦有少量产生。合理应用抗生素分经验性应用和目标性应用,经验性应用须掌握对感染部位的判断、抗生素的体内分布、可能的致病菌、致病菌的耐药性,不了解本单位的致病菌耐药性流行情况经验性应用是乱用。经验性应用抗生素:留取可能感染部位的标本进行病原学检查,首先选用的抗生素应足够强效、最大程度上覆盖可能的致病菌,足够的剂量,必要时联合用药。
    
  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 2000年1月~2003年10月本院呼吸科、肿瘤医院、老年病医院、神经病研究所确诊的患者58例,男32例,女26例,年龄5~58岁。
   
  1.2 诊断依据 (1)有发热及咳嗽等呼吸道症状。(2)肺部体检有湿音。(3)肺部X线检查有浸润性炎症病灶或肺纹理增粗。(4)痰培养产气肠杆菌占正常菌群的60%以上。病原学诊断:临床诊断基础上,符合下述六条之一即可确诊:(1)经筛选的痰液,连续2次分离到相同病原体;(2)痰细菌定量培养分离病原菌数≥10 6 cfu/ml;(3)血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体;(4)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥10 6 cfu/ml;(5)经BAL分离到病原菌数≥10 4 cfu/ml;(6)经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌,而原有慢性阻塞性肺疾病包括支气管扩张者病原菌数≥10 3 cfu/ml。
   
  1.3 产气肠杆菌的分离和鉴定 痰标本筛选合格后种巧克力平板(贴万古霉素纸片、杆菌肽纸片、氯洁霉素纸片成倒三角形,提高流感嗜血杆菌的检出率)。两块血平板,其中一块贴庆大霉素放烛缸(提高肺炎链球菌的检出率)、麦康凯平板,氧化酶阴性、革兰阴性杆菌用VITEK-32、GNI + 、GNS-506(可测超广谱β-内酰胺酶和筛选AmpC酶)进行细菌鉴定和药敏试验。
   
  1.4 超广谱β-内酰胺酶检测 [1]  NCCLS推荐的方法和GNS-506卡做对照、AmpC酶测定用三维法 [2]。初筛:待检菌株用头孢西丁纸片(30μg)检测抑菌圈<18mm;确证:将头孢西丁纸片放置在涂布了大肠杆菌标准菌株的平板上,从距离纸片边缘5mm处用刀片向外(离心方向)切出一5mm的裂隙,在此裂隙中加入25~30μl的待检菌株β-内酰胺酶粗提液,35℃过夜培养。如果抑菌圈内裂隙旁有细菌生长,则提示AmpC酶存在。
    
  2 结果
    
  88%的患者有基础疾病,其中以慢性阻塞性肺疾病最常见,42%的病例为混合感染,混合菌主要有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和白色念珠菌,症状为发热(72%)和咳嗽、咳痰(87%),胸部X线表现为分布两下肺野的支气管肺炎改变,病死率9%,产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%(12/58)、36.2%(21/58),同时阳性10.3%(6/58)。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布霉素敏感率较高,分别为82%、91%。
  2.1 症状与体征 见表1。
  表1 本组患者症状与体征(略)    
  2.2 实验室检查 血常规WBC(9~16)×10 9 /L,N0.8。
  2.3 细菌培养 纯培养32例,混合培养26例,混合菌铜绿假单胞菌9例,肺炎链球菌7例,流感嗜血杆菌6例,白色念珠菌3例。   
  2.4 药敏结果 见表2,产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%(12/58)、36.2%(21/58),同时阳性10.3%(6/58)。
表2 产气肠杆菌产ESBLs和不产ESBLs耐药率比较(略)   
  2.5 3种测试方法检测ESBLs的阳性率 仪器法36%、确证法36%、筛选法34%。   
  2.6 ESBLs检出率 用VITEK-32检测ESBLs36%,有12 株ESBL+产气肠杆菌同时对头孢噻肟和头孢他啶敏感。
  2.7 产头孢菌素酶和ESBLs的检测情况 (1)表型高产头孢菌素酶11株,三维试验9株阳性、2株可疑。(2)表型为高产头孢菌素酶同时ESBLs阳性6株,三维试验6株阳性。(3)ESBLs阴性、AmpC基因(+)但为低水平表达的菌株5株;ESBLs阳性、AmpC基因(+)但为低水平表达的菌株9株,三维试验2株菌株阳性,其余为阴性。
    
  3 讨论
    
  产气肠杆菌在抗生素选择性压力下,易产生稳定高产染色体1型酶,近来证实本菌也可产生质粒型ESBLs [3] 。从美国Virginia州某教学医院分离出31株产气肠杆菌,29株为SHV4,1株SHV3,1株SHV5,这些质粒可转移至大肠杆菌,这31株菌对头孢吡肟、亚胺培南均敏感,但都同时对庆大霉素、复方磺胺耐药,细菌室也要查肠杆菌属中的ES-BLs,并报告药敏结果。许多阴沟、产气肠杆菌也产ESBLs,希腊31/68(45.6%)、阴沟肠杆菌中18/56(32.1%)、产气肠杆菌中7/12(58%)包含caz  R 、ctx  R 、cro  R 、ptz  R ,四代头孢 R 自从1983年首次在德国发现超广谱β-内酰胺酶以来,据报道其数量及种类已经在世界各地增长。在1992年欧洲的一些调查呈现出13%~16%的肺炎克雷伯杆菌产超广谱β-内酰胺酶,在欧洲及北美洲的医院中已经有产超广谱β-内酰胺酶细菌引起院内感染爆发流行的报道。超广谱β-内酰胺酶最常见于肺炎克雷伯杆菌,现在也在大肠杆菌及其他不同种的革兰阴性菌中发现超广谱β-内酰胺酶,主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌[4] 等。对三代头孢和氨曲南耐药,但对亚胺培南敏感,由质粒介导,普通TEM及SHV型β-内酰胺酶突变而来(三代广谱头孢菌素的不合理使用),质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株,导致多重耐药,可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患,易漏检。头孢西丁三相水解试验是唯一能区别质粒AmpC酶与其他耐药机制的方法,但在治疗、流行病学、感染控制、检测和药敏试验等诸多方面的应用价值还有待研究。目前30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产1型AmpC酶。碳青霉烯(泰能)是潜在的AmpC酶诱导剂,诱导力较强,但它对AmpC酶高度稳定,能同时杀死突变株,故没有选择去阻遏突变株的作用。AmpC酶由于AmpD基因在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱导下,产生突变去阻遏而产生,所以AmpC酶是诱导产生的。AmpCβ-内酰胺酶主要是由染色体介导,到20世纪90年代后有报道也可由质粒介导。通常产AmpC酶细菌除对四代头孢(马斯平)和碳青霉烯抗生素敏感外,对其他的β-内酰胺类抗生素及酶抑制剂复合制剂均耐药。往往β-内酰胺类抗生素在治疗过程中诱导产生大量Am-pC酶,并选择出持续高产的突变株,从而引起临床耐药。虽然三代头孢菌素是这些酶的弱诱导剂,但它具有高度选择去阻遏突变株的作用,所以三代头孢菌素对AmpC酶表现为耐药。所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶的问题,相反,克拉维酸还是强的诱导剂。所以突变株不仅对第三代头孢菌素耐药,而且对β-内酰胺酶抑制剂复合药也耐药。β-内酰胺酶是β-内酰胺类抗生素耐药的最重要、最常见的耐药机制,它由染色体上的AmpC基因表达产生。它在许多菌中都存在,有些多,有些少。例如大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、奇异变形杆菌中,100%的菌产酶,但产量极低。在医院引发感染的菌如铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、沙雷菌的临床株,几乎100%的产诱导型酶。与产基线水平酶的细菌不同的是,它们能产生大量的酶,从而成为耐药株。由于革兰阴性菌产ESBLs的比例较高,产AmpC酶细菌比例在增加,三代头孢作为医院内中、重度感染首选的安全性在降低,复合制剂对ESBLs有效,对AmpC酶无效,头孢吡肟对AmpC酶有效,覆盖面更广的危重感染仍以碳青霉烯类为首选,头孢西丁三相水解试验是唯一能区别质粒AmpC酶与其他耐药机制的方法,但在治疗、流行病学、感染控制、检测和药敏试验等诸多方面的应用价值还有待研究。
 
作者:薛长江 刘慧《中华现代临床医学杂志》
    
  参考文献    
  1 National Committee for Clinical Laboratory Stardards.Performance stan-dards for antimicrobial susceptibility testing.Supplemental Tables M100-S12.Wayne,Pa,2002,121-124.   
  2 Coudron PE,Hanson ND,Climo W.Occurrence of extended-spectrum and AmpC beta-lactamases in bloodstream isolates of klesiella pneumo-niae:isolates harbor plamid-mediated Fox-5and ACT-1AmpC Beta-Lactamaseso.J Clin Microbiol,2003,41(2):772-777.   
  3 Yan JJ,Ko WC,Jung YC,et al.Emergence of klebsiella pneumoniae isolates.Producing Inducible Hospital in Taiwan,2002,40(9):3121-3126.   
  4 Pagani L,Migliavacca R,PaUecchi L,et al.Emerging extended-spec-trumβ-Lactamases in proteus mirabilis.J ClinMicrobiol,2002,40(4):1549-1552

 

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