【摘要】 目的  调查产气肠杆菌下呼吸道感染的临床和耐药特点。方法  分析58例产气肠杆菌所致肺部感染的临床资料，用VITEK-32全自动细菌分析仪鉴定和药敏测定，同时测定超广谱β-内酰胺酶，用三维法测定AmpC酶。 结果  88%的患者有基础疾病，其中以慢性阻塞性肺疾病最常见，42%的病例为混合感染，混合菌主要有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和白色念珠菌，症状为发热（占72%）和咳嗽、咳痰（占87%），胸部X线表现为两下肺野的支气管肺炎改变，病死率9%，产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同时阳性为10.3%（6/58）。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布霉素敏感率较高，分别为82%、91%。 结论  诊断依靠病原学并结合临床及胸部X线检查，治疗应根据药敏并联合应用抗生素。
    
　　关键词  产气肠杆菌 下呼吸道感染 药敏
   　　【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of lower respiratory tract infection caused by en-terobacter aerogenes（E.aer）and to investigate the drug sensitivities of E.aer strains.Methods Analysing the clinical data of58cases of lower respiratory tract infection of E.aer defined by a putative standard，including ages，symptoms，signs，underlying diseases，sputum culture，X-ray findings and the prognosis.Determing the drug sensitivities against the E.aer by VITECK-32.Results There were46males and12females，with the mean age56±19years.Case di-agnosed，who had underlying diseases，most were COPD.41%of cases were mixed infections with other bacteria，most of which were P.aeruginosa and H.influens.The chief symptoms were fever（72%）and productive cough（87%）.The chest X-ray revealed inflammatory infiltration in lower lobes of both sides.The mortality rate was9%.The antimicro-bial tests in vitro showed that these strains were multiresistant to antibiotics;36%（21/58）of strains were considered extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）producers by phenotypic confirmatory test，20.7%（12/58）of strains were considered AmpC and10%（6/58）were both producers of ESBLs and AmpC.Impenem，tobramycin，pefloxacin were sensitive.Conclusion The lower respiratory tract infections caused by E.aer showed no specific clinical mani-festations，however，the mortality was high.The diagnosis should be made according to bacteriologic examination com-bined with clinical and X-ray manifestations combining antibiotics therapy was recommended according to antimicro-bial sensitivity test.
   
　　Key words enterobacter aerogenes lower respiratory tract infections drugs sensitivity test
      
　　在重症监护病房（ICU）的革兰阴性菌感染中，肠杆菌属细菌的感染仅次于铜绿假单胞菌，居第二位，由于产Bush1型β-内酰胺酶，肠杆菌属对三代头孢菌素的耐药性在所有革兰阴性菌中是最高的，下列细菌可产生染色体编码的AmpCβ-内酰胺酶，通常需严格治疗，阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、摩根菌属、哈弗内菌（Hafnia）、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌亦有少量产生。合理应用抗生素分经验性应用和目标性应用，经验性应用须掌握对感染部位的判断、抗生素的体内分布、可能的致病菌、致病菌的耐药性，不了解本单位的致病菌耐药性流行情况经验性应用是乱用。经验性应用抗生素:留取可能感染部位的标本进行病原学检查，首先选用的抗生素应足够强效、最大程度上覆盖可能的致病菌，足够的剂量，必要时联合用药。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 2000年1月～2003年10月本院呼吸科、肿瘤医院、老年病医院、神经病研究所确诊的患者58例，男32例，女26例，年龄5～58岁。
   
　　1.2 诊断依据 （1）有发热及咳嗽等呼吸道症状。（2）肺部体检有湿音。（3）肺部X线检查有浸润性炎症病灶或肺纹理增粗。（4）痰培养产气肠杆菌占正常菌群的60%以上。病原学诊断:临床诊断基础上，符合下述六条之一即可确诊:（1）经筛选的痰液，连续2次分离到相同病原体;（2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥10 6 cfu/ml;（3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体;（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥10 6 cfu/ml;（5）经BAL分离到病原菌数≥10 4 cfu/ml;（6）经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支气管扩张者病原菌数≥10 3 cfu/ml。
   
　　1.3 产气肠杆菌的分离和鉴定 痰标本筛选合格后种巧克力平板（贴万古霉素纸片、杆菌肽纸片、氯洁霉素纸片成倒三角形，提高流感嗜血杆菌的检出率）。两块血平板，其中一块贴庆大霉素放烛缸（提高肺炎链球菌的检出率）、麦康凯平板，氧化酶阴性、革兰阴性杆菌用VITEK-32、GNI + 、GNS-506（可测超广谱β-内酰胺酶和筛选AmpC酶）进行细菌鉴定和药敏试验。
   
　　1.4 超广谱β-内酰胺酶检测 ［1］  NCCLS推荐的方法和GNS-506卡做对照、AmpC酶测定用三维法 ［2］。初筛:待检菌株用头孢西丁纸片（30μg）检测抑菌圈<18mm;确证:将头孢西丁纸片放置在涂布了大肠杆菌标准菌株的平板上，从距离纸片边缘5mm处用刀片向外（离心方向）切出一5mm的裂隙，在此裂隙中加入25～30μl的待检菌株β-内酰胺酶粗提液，35℃过夜培养。如果抑菌圈内裂隙旁有细菌生长，则提示AmpC酶存在。
    
　　2 结果
    
　　88%的患者有基础疾病，其中以慢性阻塞性肺疾病最常见，42%的病例为混合感染，混合菌主要有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和白色念珠菌，症状为发热（72%）和咳嗽、咳痰（87%），胸部X线表现为分布两下肺野的支气管肺炎改变，病死率9%，产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同时阳性10.3%（6/58）。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布霉素敏感率较高，分别为82%、91%。
　　2.1 症状与体征 见表1。

　　表1 本组患者症状与体征（略）    
　　2.2 实验室检查 血常规WBC（9～16）×10 9 /L，N0.8。

　　2.3 细菌培养 纯培养32例，混合培养26例，混合菌铜绿假单胞菌9例，肺炎链球菌7例，流感嗜血杆菌6例，白色念珠菌3例。   
　　2.4 药敏结果 见表2，产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶分别为20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同时阳性10.3%（6/58）。

表2 产气肠杆菌产ESBLs和不产ESBLs耐药率比较（略）   
　　2.5 3种测试方法检测ESBLs的阳性率 仪器法36%、确证法36%、筛选法34%。   
　　2.6 ESBLs检出率 用VITEK-32检测ESBLs36%，有12 株ESBL+产气肠杆菌同时对头孢噻肟和头孢他啶敏感。
　　2.7 产头孢菌素酶和ESBLs的检测情况 （1）表型高产头孢菌素酶11株，三维试验9株阳性、2株可疑。（2）表型为高产头孢菌素酶同时ESBLs阳性6株，三维试验6株阳性。（3）ESBLs阴性、AmpC基因（+）但为低水平表达的菌株5株;ESBLs阳性、AmpC基因（+）但为低水平表达的菌株9株，三维试验2株菌株阳性，其余为阴性。
    
　　3 讨论
    
　　产气肠杆菌在抗生素选择性压力下，易产生稳定高产染色体1型酶，近来证实本菌也可产生质粒型ESBLs ［3］ 。从美国Virginia州某教学医院分离出31株产气肠杆菌，29株为SHV4，1株SHV3，1株SHV5，这些质粒可转移至大肠杆菌，这31株菌对头孢吡肟、亚胺培南均敏感，但都同时对庆大霉素、复方磺胺耐药，细菌室也要查肠杆菌属中的ES-BLs，并报告药敏结果。许多阴沟、产气肠杆菌也产ESBLs，希腊31/68（45.6%）、阴沟肠杆菌中18/56（32.1%）、产气肠杆菌中7/12（58%）包含caz  R 、ctx  R 、cro  R 、ptz  R ，四代头孢 R 自从1983年首次在德国发现超广谱β-内酰胺酶以来，据报道其数量及种类已经在世界各地增长。在1992年欧洲的一些调查呈现出13%～16%的肺炎克雷伯杆菌产超广谱β-内酰胺酶，在欧洲及北美洲的医院中已经有产超广谱β-内酰胺酶细菌引起院内感染爆发流行的报道。超广谱β-内酰胺酶最常见于肺炎克雷伯杆菌，现在也在大肠杆菌及其他不同种的革兰阴性菌中发现超广谱β-内酰胺酶，主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌［4］ 等。对三代头孢和氨曲南耐药，但对亚胺培南敏感，由质粒介导，普通TEM及SHV型β-内酰胺酶突变而来（三代广谱头孢菌素的不合理使用），质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重耐药，可在正常肠道菌丛寄殖，成为院内流行和下次感染的隐患，易漏检。头孢西丁三相水解试验是唯一能区别质粒AmpC酶与其他耐药机制的方法，但在治疗、流行病学、感染控制、检测和药敏试验等诸多方面的应用价值还有待研究。目前30%～50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产1型AmpC酶。碳青霉烯（泰能）是潜在的AmpC酶诱导剂，诱导力较强，但它对AmpC酶高度稳定，能同时杀死突变株，故没有选择去阻遏突变株的作用。AmpC酶由于AmpD基因在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱导下，产生突变去阻遏而产生，所以AmpC酶是诱导产生的。AmpCβ-内酰胺酶主要是由染色体介导，到20世纪90年代后有报道也可由质粒介导。通常产AmpC酶细菌除对四代头孢（马斯平）和碳青霉烯抗生素敏感外，对其他的β-内酰胺类抗生素及酶抑制剂复合制剂均耐药。往往β-内酰胺类抗生素在治疗过程中诱导产生大量Am-pC酶，并选择出持续高产的突变株，从而引起临床耐药。虽然三代头孢菌素是这些酶的弱诱导剂，但它具有高度选择去阻遏突变株的作用，所以三代头孢菌素对AmpC酶表现为耐药。所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶的问题，相反，克拉维酸还是强的诱导剂。所以突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺酶抑制剂复合药也耐药。β-内酰胺酶是β-内酰胺类抗生素耐药的最重要、最常见的耐药机制，它由染色体上的AmpC基因表达产生。它在许多菌中都存在，有些多，有些少。例如大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、奇异变形杆菌中，100%的菌产酶，但产量极低。在医院引发感染的菌如铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、沙雷菌的临床株，几乎100%的产诱导型酶。与产基线水平酶的细菌不同的是，它们能产生大量的酶，从而成为耐药株。由于革兰阴性菌产ESBLs的比例较高，产AmpC酶细菌比例在增加，三代头孢作为医院内中、重度感染首选的安全性在降低，复合制剂对ESBLs有效，对AmpC酶无效，头孢吡肟对AmpC酶有效，覆盖面更广的危重感染仍以碳青霉烯类为首选，头孢西丁三相水解试验是唯一能区别质粒AmpC酶与其他耐药机制的方法，但在治疗、流行病学、感染控制、检测和药敏试验等诸多方面的应用价值还有待研究。

 

作者：薛长江 刘慧《中华现代临床医学杂志》
    
　　参考文献    
　　1 National Committee for Clinical Laboratory Stardards.Performance stan-dards for antimicrobial susceptibility testing.Supplemental Tables M100-S12.Wayne，Pa，2002，121-124.   
　　2 Coudron PE，Hanson ND，Climo W.Occurrence of extended-spectrum and AmpC beta-lactamases in bloodstream isolates of klesiella pneumo-niae:isolates harbor plamid-mediated Fox-5and ACT-1AmpC Beta-Lactamaseso.J Clin Microbiol，2003，41（2）:772-777.   
　　3 Yan JJ，Ko WC，Jung YC，et al.Emergence of klebsiella pneumoniae isolates.Producing Inducible Hospital in Taiwan，2002，40（9）:3121-3126.   
　　4 Pagani L，Migliavacca R，PaUecchi L，et al.Emerging extended-spec-trumβ-Lactamases in proteus mirabilis.J ClinMicrobiol，2002，40（4）:1549-1552