【摘要】 目的 了解医院铜绿假单胞菌的分布及耐药情况，对2008年1—12月的分离出的铜绿假单胞菌分布及耐药进行分析。方法 收集临床标本经分离培养，采用纸片扩散(K-B)法，结果根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)相关文件判断。采用WHONET5.4系统进行药敏分析。结果 一年间分离出147株铜绿假单胞菌，对十二种抗菌药物体外敏感试验结果显示，耐药率最高的是复方新诺明92.5%，其次是氯霉素、头孢噻肟、庆大霉素、哌拉西林，分别为90.3%、60.5%、51.7%、50.3%。结论铜绿假单胞菌是导致医院感染的主要病原菌之一，其耐药机制复杂，有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗菌药物;提示临床医生在治疗铜绿假单胞菌的感染过程中，应考虑其耐药机制，加强对它的耐药性连续监测，总结出医院各病区主要致病菌的耐药规律，对减少耐药菌的产生有重要意义。
【关键词】 铜绿假单胞菌;标本分布;耐药率;药物耐药性监测
[Abstract] Objective To understand the distribution of Pseudomonas aeruginosa and drug resistance in hospital, Pseudomonas aeruginosa strains from January to December in 2008 were analyzed on their distribution and drug resistance.Methods Drug resistance test was performed by using Kirby-Bauer (KB) ,the results were analyzed with WHONET5.4 system according to the relevant documents of the United States Committee for Clinical Laboratory Standards. Results 147 strains Pseudomonas aeruginosa were monitored by 12 kinds of antimicrobial agents in vitro susceptibility test, results showed that the highest resistance rate was,sulfamethoxazole , 92.5 percent, followed by chloramphenicol, cefotaxime first cell, IP Great vancomycin, piperacillin 90.3%, 60.5%, 51.7%, 50.3%.Conclusion Pseudomonas aeruginosa is one of the main pathogenic bacteria in nosocomial infection,with complex resistance mechanisms, and characteristics of multi-drug resistant, which has natural anti-bacterial drug resistance. It is showed that clinicians in the treatment of Pseudomonas aeruginosa infection ,should take the full account of its resistance mechanism in order to enhance its continuous monitoring of drug resistance, summarize the resistant regularity of major pathogen , and reduce the emergence of resistant bacteria are important.
[Key words] Pseudomonas aeruginosa;distribution of samples; drug resistance rate ;drug resistance monitoring
铜绿假单胞菌是医院感染的主要致病菌，可引起人体各部位的感染。该菌对多种抗菌药物天然耐药，所有的抗菌药物在延长治疗的过程中又均可产生耐药。回顾性分析2008年1—12月我院临床各种标本中，分离的147株铜绿假单胞菌的耐药性资料，了解我院铜绿假单胞菌的分布及耐药状况，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及时了解其耐药趋势，对减少耐药菌的产生有着重要意义[1]。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 来自本院2008年1—12月门诊及住院临床各科室送检的脓液、血液、尿液、痰液、胸水、腹水、创面分泌物等标本。从临床各科标本中分离的铜绿假单胞菌147株。
1.2 药敏试验 收集临床标本进行分离，培养鉴定。采用纸片扩散(K-B)法，通过WHONET5.4药敏鉴定系统，根据美国临床实验室标准化委员会相关文件判断结果。药敏纸片：复方新诺明、亚胺培南、环丙沙星、氨曲南、哌拉西林、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、头孢噻肟等。药敏纸片均由英国Oxoid公司提供。M-H琼脂均为英国Oxoid公司产品[2]。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC2783。
1.3 分析方法 147株铜绿假单胞菌耐药性分析，采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.4软件进行分析。
2 结果
2.1 分布率 2008年从各临床科室送检标本中分离铜绿假单胞菌147株，其中创面分泌物分布率最高为62株，占42.4%。见表1。
2.2 药敏率 147株铜绿假单胞菌对12种抗菌药物体外药敏试验结果，见表2。表1 147株铜绿假单胞菌在临床 各种标本中的分布构成比表2 147株铜绿假单胞菌对12种 抗菌药物的药敏率
3 讨论
铜绿假单胞菌广泛分布于自然界，人体皮肤、肠道、呼吸道均有存在，为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一[3,4]。可通过环境污染、交叉感染、内源性感染、医院性感染等途径导致感染。特别在各种原因所致的人体抵抗力低下时引起皮肤感染、呼吸道感染、泌尿道感染、烧伤感染等，亦可导致菌血症、心内膜炎、囊性纤维变性等。铜绿假单胞菌的胞膜能产生具有黏附的藻酸盐生物膜，使细菌易附于呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且物理屏障的形成使抗菌药物的渗透性降低并且中和部分抗菌药物，使被膜内的细菌处于生长不活跃期，导致对抗菌药物不敏感。因此，引起下呼吸道感染的铜绿假单胞菌在临床上治疗比较困难。铜绿假单胞菌是下呼吸道的主要致病菌，在痰液中分离得居多，147株铜绿假单胞菌中62株来源于创面分泌物，52株来源于痰液。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂，有多重耐药的特性，能天然抵抗多种耐菌药物，铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药主要产生多种β-内酰胺酶，氨基糖苷类抗菌药物修饰酶、外膜孔蛋白D2(oprD2)缺失及外排机制。产超广谱β-内酰胺酶是指由细菌质粒介导的能水解氧亚胺基β-内酰胺抗菌药物，并可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶。β-内酰胺类抗菌药物的作用靶位为细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白，该类药物必须首先通过外膜通道才能发挥抗菌效能，OprD2通道决定了细胞外膜的通透性。OprD2被认为是亚胺培南扩散的通道，其中单纯OprD2基因缺失仅表现为对亚胺培南低水平耐药[5]。氨基糖苷类抗菌药物修饰酶通常由质粒和染色体介导，同时与可动遗传因子(整合子，转座子)也有关，从而导致耐药性在同种或异种细菌间转移，根据反应类型，氨基糖苷类药物修饰酶有N-乙酰转移酶，O-核苷转移酶和O-磷酸转移酶10类。目前已分离鉴定出30多种酶，酶的修饰导致了高水平耐药[6，7]。我院2008年1—12月份分离的147株菌, 在临床送检各种标本中以创面分泌物标本占首位42.2%，提示本院铜绿假单胞菌主要是以创面感染为主。在表2中氯霉素、复方新诺明、头孢噻肟的耐药率为90.3%、92.5%、60.5%，因此，在治疗时首先就要排除这类药物。不可忽视的是对革兰阴性杆菌最敏感的亚胺培南的耐药率达21.8%，明显高于国内其他报道，说明产金属酶及碳青酶烯水解酶的铜绿假单胞菌占相当比率。有文献报道[8]，引起亚胺培南产生耐药的主要因素是使用过多亚胺培南抗菌药物，因为用过亚胺培南抗菌药物治疗的患者，产生耐药的概率是未使用过的24倍，亚胺培南是一种非典型的β-内酰胺类抗菌药物，其对铜绿假单胞菌的活性，主要是通过特殊的孔蛋白通道OprD的扩散而实现的，这就意味着一旦孔蛋白通道消失，则铜绿假单胞菌对亚胺培南就会产生耐药性[9～11]。因此，临床上应该控制亚胺培南的使用。其他β-内酰胺类抗菌药物的耐药率为头孢他啶35%、头孢吡肟33.3%、氨曲南40.4%。因此，在治疗时首选头孢他啶及氨曲南。但应注意这些药物的应用易产生诱导酶，在长期使用过程中铜绿假单胞菌可由于微孔蛋白的突变可阻止抗菌药物由胞膜进入胞质而产生耐药。阿米卡星的耐药率为42.2%，也可以使用，但它具有较强耳毒性及肾毒性，在临床较少应用[12]。通过对147株铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析，希望临床医生在治疗铜绿假单胞菌的感染过程中，充分考虑其耐药机制,选用耐药率低的药物。为提高疗效，减少药物不良反应，减少耐药菌株的产生，延长抗菌药物使用寿命和合理使用抗菌药物，临床医生应按规范积极送检感染标本。同时，加强药敏监测可以弥补由于细菌报告不及时获得的缺陷，在长期的耐药监测数据中总结出本院各病区主要致病菌的耐药规律，制订合理的治疗方案，对降低细菌耐药率、有效控制医院感染具有重要意义。
作者：刘健
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