胃幽门螺旋杆菌治疗后的复发与诊断技术的盲点

录入时间:2010-10-25 8:56:31 来源：螺旋杆菌临床研究进展

诺贝尔2005年医学奖获得者，二位澳大利亚医师Warren和Marshall发现胃幽门溃疡是胃螺旋杆菌造成的。他们的第一篇论文是基于58名患者的胃镜和病理切片结果⁽¹⁾ 。这篇论文的精髓是把螺旋杆菌和胃幽门炎症和溃疡联系起来。这篇论文是30年前发表的，当时的注意力集中在胃幽门的炎症。而且把螺旋杆菌命名为胃螺旋杆菌。没有错，胃幽门是螺旋杆菌感染的一个重要的部位，但是近年来越来越多的事实说明，螺旋杆菌主要源头是在口腔中^(2,3,4,5,6)，而胃幽门只不过是这个疾病的继发部位。有人在胃幽门的炎症多发病地区，做了三年连续跟踪调查^(4),他们把研究的人群分为两组，第1组159名胃幽门的炎症患者同时伴有牙科疾病，第2组200名胃幽门的炎症患者但没有伴牙科病。在这二组人群中都用了消炎药治疗，在治疗后第一年末，第1组胃幽门的炎症复发率为13.2 %，而第2组复发率仅为3.5 % 二者的P值 < 0.001，CI 95%）。在治疗后第二年末，第1组病人复发率为18.4 %，第2组复发率仅为2.8 %（P<0.001）。第三年末时, 第1组复发率为20 %，第2组复率为3.8 %（P<0.001）。以上结果显示，二组之间有明显差别，也就是说伴有口腔疾病的胃螺旋杆菌感染者复发率高于单纯胃螺旋杆菌感染者。他们的结论是; 1, 胃幽门的炎症同时伴有牙科疾病的患者组复发率高于胃幽门的炎症但没有牙科病的患者组， 2, 治疗口腔螺旋杆菌和胃螺旋杆菌炎症复发组的用药量必须大于单纯胃螺旋杆菌炎症者。凡是胃螺旋杆菌炎症的患者之所以出现复发，是因为口腔螺旋杆菌的存在。我们要把这些患者转到口腔科作进一步的口腔螺旋杆菌炎症治疗，否则感染复发率无法下降。

对于口腔疾病和胃螺旋杆菌之间的关系，美国症病防治中心（CDC）在美国进行了4504人群的研究⁽³⁾，患者的年龄在20到54岁之间。他们发现凡是口腔牙龈的龈囊 (Periodontal Pocket) 深度超过5mm以上者，血清中螺旋杆菌抗体阳性率ODDS比率在1.47以上（Cl 95%）。作者认为胃螺旋杆菌炎症的源头在于口腔之中，然后随着唾液吞咽到胃内，继而造成胃幽门胃螺旋杆菌炎症，这样的思路不是某一个人所想象出来的。它是当前国际医学界从不同侧面所反映出来的主流思想 ^{(2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)} 。Bruce 还认为，螺旋杆菌在牙齿和牙龈之间的钙质形成一种叫“生物胶片膜”（Biofilm），这种生物胶片膜，组成一道屏障，它阻挡了药物进入这个区域，这也是为什么在药物一般剂量时可以消灭胃内螺旋杆菌，但仍没有能力杀灭口腔螺旋杆菌的原因 ⁽³⁾ ，也就是为什么在工业化国家中螺旋杆菌感染率低于发展中国家的原因，因为他们比较注重口腔卫生，定期去口腔科作牙齿清洗。

C¹⁴呼气法的原理是吞服了同位素标记的Uresea进入胃内之后⁽¹⁴⁾，因为Uresea是螺旋杆菌的食物，经过体内代谢之后，C¹⁴进入转化的CO2之中，当患者呼气时，其标有同位素的CO2在呼出气球内收集，再用同位素测定仪测定呼出气内同位素C¹⁴以确定螺旋杆菌是否在体内存在。许多研究指示，它对胃内螺旋菌的诊断灵敏度很高，对诊断胃螺旋杆菌感染是没有疑问的，但因为生物膜片膜的存在，在C¹⁴呼吸法测定时，口腔内螺旋菌炎症测定时成了它的盲点。而我们的试剂HPS是测定螺旋菌的排泄物，而这排泄物在胃内、食道内和口腔内都存在，所以用HPS来检测螺旋杆菌感染时就不受这个屏障的影响。

如果我们有了以上共识的话，那就不难分析我们在浙江大学医学院附属第一医院进行58例病人HPS和C¹⁴检测的对比结果。58例中HPS有41例阳性，阳性率是70.7 %，这一数字和世界卫生组织报道中国螺旋杆菌的感染率75 %是比较一致的。所以讲, HPS的灵敏度并不低。在58例C¹⁴测定阳性的21例中，只有一例HPS是阴性。这两个数值的对比（20/21）说明了二者(HPS和C¹⁴) 阳性符合率在95 %左右，这个数字和我们在德国进行临床试验，阳性率在97 %左右相当。

表6-1 HPS和C¹⁴测定之对比

HPS临床试验
		阳性	阴性	合计	阳性率
美利泰格	HPS	41	17	58	70.7%
浙一医院	C¹⁴	21	37	58	36.2%

那么为什么C¹⁴的阳性率只有36.2% 左右呢？我们在浙一医院，又在浙江大学, 第二医院等等杭州市共8个医院的普查，C¹⁴, C¹³，胃镜的阳性率都在40%左右。那么这就出现一个疑问，为什么世界组织讲中国地区螺旋菌感染率在75%左右，那么为什么用C¹⁴的结果阳性率只有在40% 左右，它们二者之差35%的病人跑到哪里去了呢？对这一疑问的唯一答案也就是这35% 的病人有口腔螺旋杆菌感染，而C¹⁴无法把他们检测出来。

如果用我们在浙一检查的58例来解释，那就是为什么HPS阳性41例中，而C¹⁴阳性只有21例，而有20例漏测？这正好说明了C¹⁴对口腔内螺旋菌炎症的测定是盲点，它不能完全发现在口腔内的螺旋杆菌。那正是因为这个屏障，口服同位素不能完全穿透Biofilm而进入感染区。

根据英国牛津大学的研究⁽¹⁵⁾，他们在22,000人群中的29名胃癌病人研究发现，69 %胃癌患者血液中存在螺旋杆菌抗体（用酶标测出）90mg/ml，而对照人群内只有3.6mg/ml（P值小于0.01）。它和对照组的ODD值为2.77，这说明了这些患者很有可能是螺旋杆菌炎症长期存在而最后形成胃癌⁽¹⁶⁾。根据流行病的研究，长期慢性幽门溃疡有12 % 转变为癌症，如果这个数据可靠的话，中国的胃癌人群约有上百万人之多。

有人进一步认为常规的胃螺旋菌炎症药物剂量对牙斑（Dental plaque）内螺旋杆菌炎症菌源无效 ^{(3, 5, 6, 8, 9, 10, 12)}。所以他们认为胃螺旋杆菌炎症治疗后的复发率高达80%，正因为龋齿及牙斑内螺旋杆菌的存在是引起胃螺旋菌炎症复发的重要因素。

我们常常讲工业化国家的螺旋杆菌感染率只有35%左右，比如讲美国有2500万人口患有胃螺旋杆菌炎症，每年有50万新的螺旋杆菌炎症患者。每年有100万人因为胃螺旋杆菌炎症住医院治疗。螺旋杆菌感染病在美国也是一个重要的疾病，受感染的人群比较广泛。有一组英国的科学家⁽²¹⁾在伦敦四周24个城市里调查137名中风患者和135名心肌梗塞患者发现，95名心肌梗塞患者其血液螺旋菌抗体增加（P=0.03），而57名中风患者他们的血液螺旋菌抗体都有明显增加（P=0.07）。有人发现螺旋菌可能是造成大脑缺血⁽¹⁷⁾, 中风和心肌梗塞的原因之一^{(6, 7, 12, 18, 19, 20)}。这些发现指出螺旋菌感染已超越消化系统的疾病的范围，这标志着螺旋杆菌感染具有更深远的影响。他们更进一步指出儿童时期患有螺旋杆菌炎症可导致成年后的心血管病增加^{(15, 21, 22)}。这也成了儿科学中新的关注的问题。

英国、意大利和埃及的联合研究提出使人更为惊讶的报告⁽¹⁵⁾，他们认为颈动脉粥样硬化是体内螺旋杆菌炎症长期存在而引起的。

中国在50～６０年代发动全国的医疗力量集中攻克血吸虫。我认为螺旋杆菌感染问题的严重性远远超过血吸虫病。因为前者仅仅在局部地区流行，而螺旋杵菌感染分布全国各地，受害的人群远远超过血吸虫病受害的人群。

当今国际医学界面临着新的挑战，那就是把根治口腔螺旋杆菌炎症和胃螺旋菌炎症的治疗组成一个整体。我想仅仅用C¹⁴呼气法和侵入性检查来检测螺旋杆菌感染，是很难攻克这个医学难关的^(23,24)。

我和我的研究团队，在最近十几年研究成功的唾液HPS法^(25,26)，已获得美国和中国专利局申报的有关专利^(27,28)，希望我们HPS和相关的技术在这新的一轮攻克螺旋杆菌炎症老巢时能发挥它的作用。

参考文献

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4. B.-S. Sheu, H.-C. Cheng, Y.-J. Yang, H. -B. Yang, J.-J. Wu. The presence of dental disease can be a risk factor for recurrent Helicobacter pylori infection after eradication therapy: A 3-year follow-up. Endoscopy. 2007; 39: 942-947

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